Zum Beitrag „Rechtsschenkelblock, Linksschenkelblock, Schrittmacher bei akutem Koronarsyndrom – kann man das EKG hier vergessen?“

Die Übersicht von Grautoff [1] beschäftigt sich mit einem sehr wichtigen und aktuellen Thema. Zur Ischämiediagnostik bei gleichzeitigem Vorliegen der oben genannten intraventrikulären Leitungsstörungen können die in dem Artikel gut wiedergegebenen und veranschaulichten klassischen [1] [2] und modifizierten Sgarbossa-Kriterien [3] sowie weitere EKG-Veränderungen (wie z. B. die Cabrera-Zeichen [5]) sehr hilfreich sein.

Die Interpretation zweier in der vorliegenden Arbeit präsentierter EKG-Beispiele bedarf unserer Meinung nach jedoch einer grundlegenden Korrektur.

Ad 1) Schrittmacher-EKG mit STEMI bei Hinterwandischämie (Abb. 4 der Übersicht). Zu diesem EKG ist im vorliegenden Artikel erwähnt, dass „in II, III und aVF sowie in V4–V6 eine konkordante ST-Strecken-Hebung zum QRS-Komplex festzustellen“ sei. Auf dieser Aussage basierend wurde ein Hinterwandinfarkt diagnostiziert. Bei genauerer Betrachtung fällt jedoch auf, dass die „ST-Segment-Hebungen“ nur ein Teil des QRS-Komplexes sind und die ST-Strecken in den oben genannten Ableitungen eher abgesenkt erscheinen ([Abb. 1A]). Vergleichend präsentieren wir in [Abb. 1B] ein EKG-Beispiel eines Patienten, bei dem sich – bei vorliegender rechtsventrikulärer Schrittmacherstimulation – ein anteriorer ST-Hebungsinfarkt diagnostizieren lässt (Sgarbossa-Kriterien A und C positiv).

Abb. 1 ST-Hebungsinfarkt bei rechtsventrikulärer Stimulation. A Markierung der EKG-Intervalle in dem Beispiel mit vermutetem Hinterwandinfarkt aus dem Übersichtsartikel von Grautoff [1]. (QRS-Komplex, Repolarisation; Schreibgeschwindigkeit: 50 mm/s). B Akuter Vorderwandinfarkt bei 2-Kammer-Schrittmacherstimulation. In diesem EKG werden die Sgarbossa-Kriterien A und C erfüllt. (Schreibgeschwindigkeit: 25 mm/s, mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Emil Toldy-Schedel). Die unterschiedliche Polarität der QRS-Komplexe in den Extremitätenableitungen resultiert aus einer unterschiedlichen Sondenlage (A: RV-septal; B RV-Apex).

Ad 2) Eine ähnliche Problematik sehen wir in Bezug auf die Interpretation des EKG-Beispiels des Patienten mit Rechtsschenkelblock und Hinterwandinfarkt, bei dem der Autor ST-Streckenhebungen in den Ableitungen III und aVF beschreibt (Abb. 6 der Übersicht). Auch diese EKG-Veränderungen beziehen sich nur auf den QRS-Komplex an sich, nicht aber auf die ST-Strecken ([Abb. 2A]). [Abb. 2B] zeigt ein EKG-Beispiel eines Patienten mit bekanntem Rechtsschenkelblock, bei dem durch einen Verschluss der proximalen RCA ein ausgedehnter inferiorer ST-Hebungsinfarkt mit rechtsventrikulärer Beteiligung verursacht wurde.

Abb. 2 ST-Hebungsinfarkt bei bekanntem Rechtschenkelblock. A Markierung der EKG-Intervalle bei dem Beispiel mit vermutetem Hinterwandinfarkt aus dem Übersichtsartikel von Grautoff [1]. (QRS-Komplex, Repolarisation; Schreibgeschwindigkeit: 50 mm/s). B In Folge eines proximalen Verschlusses der RCA bei vorbestehendem Rechtschenkelblock zeigt sich ein inferiorer und rechtsventrikulärer STEMI. Der rechtsventrikuläre STEMI ist anhand der trotz RSB konkordanten ST-Hebungen in den Ableitungen V1 und V2 zu diagnostizieren (Schreibgeschwindigkeit: 25 mm/s). C Die ST-Strecken-Hebungen in den zusätzlich erhobenen rechtsseitigen Ableitungen weisen auf eine rechtsventrikuläre Beteiligung des Infarkts hin.

Anhand beider Fälle wird deutlich, dass die korrekte Beurteilung der deformierten Repolarisation bei breitem QRS-Komplex manchmal auch für Experten schwierig sein kann.

• Literatur

• 1 Grautoff S. Rechtsschenkelblock, Linksschenkelblock, Schrittmacher bei akutem Koronarsyndrom – kann man das EKG hier vergessen?. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 123-129
• 2 Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A. et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996; 334: 481-487
• 3 Sgarbossa EB, Pinski SL, Gates KB. et al. Early electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of ventricular paced rhythm. GUSTO-I investigators. Am J Cardiol 1996; 77: 423-424
• 4 Meyers HP, Limkakeng Jr AT , Jaffa EJ. et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J 2015; 170: 1255-1264
• 5 Kindwall KE, Brown JP, Josephson ME. Predictive accuracy of criteria for chronic myocardial infarction in pacing-induced left bundle branch block. Am J Cardiol 1986; 57: 1255-1260