Neue Entwicklungen in der Therapie der chronischen Hepatitis B. Wann sind Nukleosidanaloga indiziert?

Zusammenfassung

Die Therapie der chronisch-replikativen Hepatitis B (im Hybridisierungstest HBV-DNA-positiv) hat durch zunehmende Erfahrung mit verschiedenen Nukleosidanaloga neue Impulse erhalten. Die überzeugendsten Daten liegen derzeit für Lamivudine (Zeffix®) vor, das kürzlich in Deutschland zugelassen wurde. Die Substanz gilt als sehr gut verträglich und führt bei täglicher oraler Gabe (100 mg/die) bei den meisten Patienten zu einer hochgradigen Hemmung der HBV-Replikation. Wegen raschen Relapses bei Absetzen der Medikation ist eine langfristige Therapie (zumindest bis zur HBeAg-Serokonversion) notwendig. Indikationen zum Einsatz von Lamivudine sind Patienten mit chronischer Hepatitis B, bei denen Interferon kontraindiziert ist, oder Interferon-Nonresponder. Spezielle Indikationen sind die HBV-DNA-positive Leberzirrhose vor Lebertransplantation (OLT) sowie die HBV-Reinfektion nach OLT. Ungelöst ist das Problem der zunehmenden viralen Resistenzentwicklung bei längerer Monotherapie mit Lamivudine. Das individuelle Vorgehen bei Auftreten von Resistenzen ist bislang nicht standardisiert und sollte mit erfahrenen Zentren abgestimmt werden. Andere Nukleosidanaloga, wie z. B. Entecavir oder Adefovir, stehen erst am Beginn der klinischen Testung. Famciclovir hat derzeit nur einen Stellenwert im Rahmen des Lebertransplantations-Settings und sollte ausschließlich innerhalb von Studien eingesetzt werden. Bei nicht vorbehandelten Patienten mit chronischer Hepatitis B (und kompensierter Lebererkrankung) gilt die Gabe von Alpha-Interferon weiterhin als Therapie der Wahl. Die erzielbare HBeAg-Serokonversionsrate liegt hier mit 30-40% etwa doppelt so hoch wie unter einer zwölfmonatigen Lamivudine-Monotherapie. Die gleichzeitige oder sequentielle Gabe von Lamivudine verbessert die Ansprechrate der Interferontherapie nicht. Künftig dürften antivirale Kombinationen die Monotherapie der HBV-Infektion ersetzen.

Summary

Nucleoside analogues are promising agents for the treatment of chronic hepatitis B infection (HBV-DNA-positive by hybridization assay). The drug being studied most intensively is Lamivudine (Zeffix®) which has recently been approved in Germany. When given orally once daily (100 mg) Lamivudine is well-tolerated and suppresses HBV-DNA to undetectable levels in the majority of patients. Since relapse is frequent when medication is stopped long-term treatment (at least until seroconversion of HBeAg) is warranted. Indications for lamivudine monotherapy are patients with chronic hepatitis B in which interferon (IFN) is contraindicated or patients who did not respond to a previous course of interferon. Further indications are the HBV-DNA-positive cirrhosis prior to liver transplantation (OLT) and the HBV-reinfection after OLT. The main problem of long-term monotherapy with lamivudine is viral resistance. The clinical impact of the resistant mutants is often not clear. Withdrawal or even continuation of the medication may be acceptable approaches. Other nucleoside analogues like Entecavir or Adefovir are currently being tested in clinical studies. Famciclovir was investigated preferably in patients with decompensated liver disease or HBV-reinfection after OLT. Because of conflicting results the drug should only be used under study conditions. In IFN-naive patients with chronic hepatitis B (and compensated liver disease) alpha-interferon is still the first-line therapy. With a standard course of interferon 30-40% of the patients become seronegative for HBeAg as compared with 16-17% when treated with lamivudine for twelve months. Combination of lamivudine and interferon is not more effective than IFN alone. In the future combined antiviral treatment is likely to replace monotherapy.

Schlüsselwörter:

Chronische Hepatitis B - Therapie - Nukleosidanaloga - Lamivudin - Famciclovir - Interferon

Key words:

Chronic hepatitis B - therapy - treatment - nucleoside analogues - lamivudine - famciclovir - interferon