Ösophagusfrühkarzinom: Diagnostik und ­endoskopische Therapie

Diagnostik

Weist man im Rahmen einer Spiegelung des oberen GI-Traktes einen Barrettösophagus nach, ist eine 4-Quadranten-Biopsie alle 2 cm über das gesamte Barrettsegment und die Biopsie von auffälligen Arealen obligat. Bei Fehlen von IN reicht eine endos­kopische Kontrolle mit Biopsie alle zwei Jahre. Wird in den Biopsien eine low-grade intraepitheliale Neoplasie (LGIN) nachgewiesen, sollte im Zeitraum von sechs Monaten zweimal, danach jährlich eine Kontrollendoskopie durchgeführt werden. Im Falle von high-grade intraepithelialer Neoplasie (HGIN) sollte die Diagnose durch einen Referenzpathologen bestätigt werden. Im Anschluss muss eine engmaschige Kontrolle alle drei Monate oder die Therapie erfolgen [1].

In der Diagnostik von frühen malignen Läsionen des Ösophagus bringt die hochauflösende Videoendoskopie entscheidende Vorteile und sollte als Standard in der Diagnostik angesehen werden. Da die obligatorische Randombiopsie nicht immer repräsentativ ist, gewinnen neue endoskopische Methoden im Sinne einer speziellen, optisch geführten Diagnostik zunehmend an Bedeutung. Vielversprechende Verfahren zur Detektion von frühen ösophagealen Malignomen scheinen die Chromoendoskopie, Fluoreszenzdiagnostik, Vergrößerungsendoskopie und die hoch auflösende Minisondenendosonographie darzustellen.

Die Fluoreszenzdetektion wird nur in der Diagnostik von Malig­nomen im Barrettösophagus eingesetzt. Das Prinzip der photo­dynamische Diagnostik beruht auf der selektiven Anreicherung von Protoporphyrin IX in neoplastischer Schleimhaut nach exogener Gabe von 5-Aminolävulinsäure. Dieser endogene Farbstoff wird anschließend durch die Bestrahlung mit einer nicht kohärenten Lichtquelle (Xenon-Dampflampe) im blauen Bereich angeregt. Bei HGIN oder Karzinomen wird typischerweise eine ausgeprägte Rotfluoreszenz im Sinne einer Porphyrin-Fluoreszenz beobachtet.

Eine weitere Methode zur Verbesserung der Diagnostik ist die Chromoendoskopie. Für die Diagnostik von Barrett- oder Plattenepithelfrühkarzinomen werden unterschiedliche Farbstoffe verwendet. Methylenblau wird erfolgreich in der Diagnostik des Barrettösophagus eingesetzt. Vor der Applikation des Farbstoffs muss eine Mukolyse im zu färbenden Areal mit einer N-Acetyl­cystein-Lösung durchgeführt werden. Erst nach einer Wartezeit von zwei Minuten kann Methylenblau mithilfe eines speziellen Sprühkatheters appliziert werden. Nach nochmaligen zwei Minuten wird die überschüssige Farbe abgespült. Methylenblau färbt spezialisiertes Zylinderepithel mit einer Sensitivität von ca. 90 % an. Der Farbstoff wird von Becherzellen der intestinalen Mukosa aktiv aufgenommen und erzeugt eine reversible Anfärbung der Barrettschleimhaut. Inhomogene und schwächere Färbung sprechen für das Vorliegen einer IN oder eines Frühkarzinoms [1] [2].

Zur Diagnostik von frühen plattenepithelialen Neoplasien wird die Lugol’sche Färbung angewandt, welche weitaus weniger aufwändig als die Methylenblaufärbung ist. Lugol’sche Lösung färbt den intrazellulären Glykogengehalt, der bei prämalignen oder malignen Zellen vermindert ist. Daher bleiben neoplastische Schleimhautabschnitte ungefärbt. Die Lugol’sche Färbung ermöglicht eine sichere Abgrenzung des Plattenepithels von metaplastischem Zylinderepithel und eine Differenzierung neoplastischer Strukturen. Erst mit diesem Verfahren kann in vielen Fällen die tatsächliche Ausdehnung des Karzinoms abgeschätzt oder makroskopisch unauffällige metachrone Karzinome im übrigen Ösophagus detektiert werden.

Weitere angewandte Farbstoffe sind Chrisylviolett und Indigo-Karmin. Durch sie kann die Reliefierung der gefärbten Schleimhaut verstärkt und somit die Beurteilung erleichtert werden. Beide Farbstoffe spielen im Ösophagus jedoch eine untergeordnete Rolle.

Die genannten Verfahren ergänzen die üblichen Quadrantenbiopsien beim „mapping” des Barrettösophagus sinnvoll und effektiv. Gerade makroskopische nicht detektierbare IN oder kleine Frühkarzinome können durch diese Verfahren frühzeitig erkannt und einer Lokaltherapie zugeführt werden.

Eine wichtige Rolle in der Diagnostik und im Staging von Ösophaguskarzinomen spielt die Endosonographie. Der Vorteil der Minisondenendosonographie gegenüber der obligaten CT beim Staging von ösophagealen Malignomen ist die hohe Auflösung der einzelnen Wandschichten des Ösophagus und der angrenzenden Lymphknoten. Durch dieses Verfahren kann die lokale Tumorausbreitung exakt beschrieben und das Staging dem TNM-Schema angepasst werden. Für die Lymphknotendiagnostik werden v. a. 360°-Sonden mit einer Frequenz zwischen 7,5 und 12 MHz mit einer Tiefenpenetration bis 10 cm verwendet. Für die Feindiagnostik im Mukosa- und Submukosabereich sind kleine 15 - 20-MHz-Sonden mit hoher Feinauflösung Standard. Diese Sonden können prograd in den Arbeitskanal der Endoskope eingeführt werden und ermöglichen bei der Beurteilung von Frühkarzinomen eine Unterscheidung in Mukosa- (T1m) oder Submukosainvasion (T1sm) in 90 % der Fälle. Die Treffsicherheit für den Lymphknotenstatus wird bis zu 80 % angegeben [1].

Probleme in der korrekten Beurteilung stellen Karzinome mit beginnender Submukosainfiltration (T1sm1) dar. Allerdings scheint in diesen Fällen keine erhöhte Lymphknotenmetastasierungsrate vorzuliegen, so dass sich das therapeutische Konzept hinsichtlich einer lokalen Therapie nicht ändert [1 4]. Eigene und in der Literatur publizierte Erfahrungen zeigen außerdem, dass das Risiko eines Overstagings mit etwa 20 % deutlich höher liegt als das des Understagings mit weniger als 5 %.

Das rasche Fortschreiten der Endoskoptechnologie ermöglicht eine immer genauere Beurteilung der Mukosa des Ösophagus und somit auch eine Detektion von diskreten mukosalen Läsionen bei nur geringfügigen Oberflächenveränderungen. Im Barrettösophagus sind z. B. kleine Erhabenheiten und Mulden, Dyscolorationen und feingranulierte Oberflächen (Orangenschalencharakter) typisch für HGIN und Frühkarzinome und verleihen dem Barrettsegment v. a. bei multifokalem Auftreten ein landkartenartiges Muster.

Literatur

• 1 Ell C, May A, Gossner L. et al . Endoscopic mucosal resection of early cancer and high grade dysplasia in Barrett’s esophagus.  Gastro­enterology. 2000;  118 670-677
• 2 Gossner L, Stolte M, Sroka R. et al . Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s esophagus by means of 5-aminolevulinic acid.  Gastroenterology. 1998;  114 448-455
• 3 Gossner L, May A, Sroka R. et al . A new through-the-scope ballon applicator for photodynamic therapy in the esophagus and cardia.  Endoscopy. 1999;  31 370-376
• 4 Overholt B F, Panjehpour M, Haydek J M. Photodynamic therapy for Barrett’s esophagus, follow-up in 100 patients.  Gastrointest Endosc. 1999;  49 1-7
• 5 Ell C, May A, Wurster H. The first reusable multiple-band ligator for endoscopic hemostasis of variceal bleeding, nonvariceal bleeding and musocal resection.  Endoscopy. 1999;  31 738-744
• 6 Birkmeyer J D, Siewers A E, Batista I. et al . Hospital volume and surgical mortality in the United States.  NEJM. 2002;  346 1128-1137
• 7 Nigro J J, Hagen J A, DeMeester T R. et al . Prevalence and location of nodal metastases in distal esophageal adenocarcinoma confined to the wall: implications for therapy.  J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;  117 16-25
• 8 Stein H J, Feith M, Mueller J. et al . Limited resection for early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.  Ann Surg 2000. 232 733-742
• 9 Stein H J, Feith M, Mueller J. et al . Limited resection for early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.  Ann Surg. 2000;  232 733-742