Massive Lungenembolie nach endoskopischer Therapie einer Fundusvarizenblutung

Zusammenfassung

Eine 60-jährige Patientin mit bekannter alkoholtoxischer Leberzirrhose wurde im hypovolämischen Schock mit Hämatemesis auf die internistische Intensivstation aufgenommen. In der sofort durchgeführten Gastroskopie zeigte sich neben Ösophagusvarizen eine prominente, akut blutende Fundusvarize. Durch zweimalige intravasale Injektion von je 0,5 ml Histoacryl und 0,5 ml Lipiodol konnte eine primär erfolgreiche Hämostase erreicht werden. Die vor der Gastroskopie bereits intubierte Patientin entwickelte eine schwere respiratorische Partialinsuffizienz. Radiologisch zeigte sich eine ausgeprägte Embolie des pulmonal-arteriellen Gefäßbettes durch fragmentierte Histoacrylclots, die zu einer Rechtsherzbelastung führte. Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin eine ausgedehnte Infarktpneumonie, die eine prolongierte Beatmung notwendig machte. Trotz erneuter endoskopischer Intervention mittels Ligatur kam es zu wiederholten Blutungsepisoden, so dass eine TIPS-Anlage zur definitiven Behandlung notwendig wurde. Die Kasuistik beschreibt eine sehr seltene Komplikation der endoskopischen Obliterationstherapie, die möglicherweise durch die extreme Lumenweite und ein hohes Shuntvolumen der Fundusvarize mit primär inkompletter Gefäßokklusion bedingt wurde. Durch die fehlende Spontanlyse von Histoacryl besteht bei massiver Embolie die Gefahr ausgeprägter Lungenparenchymschädigung und anhaltender pulmonalarterieller Hypertonie. Vor dem Hintergrund dieser Komplikation werden alternative Behandlungsverfahren und Möglichkeiten der Vermeidung der Komplikation diskutiert.

Abstract

A 60-year-old woman with alcoholic cirrhosis of the liver was admitted to the ICU because of haemodynamic instability, hematemesis and presumed acute variceal bleeding. An upper endoscopy was performed and varices of the distal esophagus and an actively bleeding varix of the gastric fundus were detected. The bleeding was successfully treated with 2 consecutive injections of 0.5 ml n-butyl-2-cyanoacrylate and 0.5 ml lipiodol. The patient was intubated prior to the endoscopy to avoid blood aspiration. However, severe hypoxaemia with a need for prolonged mechanical ventilation and signs of right heart strain developed after endoscopy. A chest X-ray and CT scan of the thorax documented an extensive embolisation of the pulmonary arteries. The patient’s varices were retreated with band ligation but rebleeding occurred. Finally, a TIPS application was needed to stop recurrent haemorrhage. This case demonstrates that embolisation of the pulmonary arterial bed is a rare complication of endoscopic sclerotherapy for gastric variceal bleeding. The severity of this complication may depend on the volume of liquid acrylate being injected and pre-existing lung tissue alterations. Since histoacryl is not lysable, severe pulmonary emboli with lung tissue damage and pulmonary hypertension may occur. Factors contributing to this complication are analysed and therapeutic alternatives are discussed.

Schlüsselwörter

Fundusvarizenblutung - Histoacryl - Leberzirrhose - Postinfarkt-Pneumonie - TIPS

Key words

Variceal bleeding - histoacryl - liver cirrhosis - pneumonia - TIPS

Literatur

• 1 Shahara A I, Rockey D C. Gastroesophageal variceal hemorrhage.  N Engl J Med. 2001;  345 669-681
• 2 Soehendra N, Grimm H, Nam V. et al . N-Butyl-2-Cyanoacrylate: A Supplement to Endoscopic Sclerotherapy.  Endoscopy. 1987;  19 221-222
• 3 Soehendra N, Nam V, Grimm H. et al . Endoscopic Obliteration of large Esophagastric Varices with bucrylate.  Endoscopy. 1986;  18 25-36
• 4 Yamamoto M, Suzuki H. Endoskopische Sklerosierung und Varizenligatur zur Behandlung von Ösophagus- und Magenfundusvarizen.  Chirurg Gastroenterol. 1992;  8 292-299
• 5 Gotlib J P, Zimmermann P. Une nouvelle technique de traitement endoscopique des varices oesophagiennes: l’obliteration.  Endosc Dig. 1984;  7 10-12
• 6 See A, Florent C, Lamy P. et al . Accidents vasculaires cérébraux après obturation endoscopique des varices oesophagiennes par l’isobutyl-2-cyanoacrylate chez deux malades.  Gastroenterol Clin Biol. 1986;  10 604-607
• 7 Tsokos M, Bartel A, Schoel R. et al . Fatal pulmonary embolism after endoscopic embolization of downhill esophageal varix.  Dtsch Med Wochenschr. 1998;  123 691-695
• 8 Dertinger S H, Vestner H, Müller K. et al . Prospektive Untersuchung zur Diagnostik, Therapie und Verlauf der akuten gastrointestinalen Blutung bei 397 Patienten.  Wien Klin Wochenschr. 1996;  108/22 717-721
• 9 Thakeb F, Kader S, Salam Z. et al . The value of combined use of N-butyl-2-cyanoacrylate and ethanolamine oleate in the management of bleeding esopagogastric varices.  Endoscopy. 1993;  25 A5
• 10 Moustafa I, Omar M M, Nooh A. Endoscopic control of gastric variceal bleeding with butyl cyanoacrylate.  Endoscopy. 1993;  25 A11
• 11 Palejwala A A, Smart H L, Hughes M. Multiple pulmonary glue emboli following gastric variceal obliteration.  Endoscopy. 2000;  32 (1) S1-2
• 12 Turler A, Wolff M, Dorlars D. et al . Embolic and septic complications after sclerotherapy of fundic varices with cyanoacrylate.  Gastrointest Endosc. 2001;  53 228-230
• 13 Hwang S S, Kim H H, Park S H. et al . N-butyl-2-cyanoacrylate pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding.  J Comput Assist Tomogr. 2001;  25 16-22
• 14 Besson I, Ingrand P, Person B. et al . Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding.  N Engl J Med. 1995;  333 555-560
• 15 Huang Y H, Yeh H Z, Chen G H. et al . Endoscopic treatment of bleeding gastric varices by N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) injection: long-term efficacy and safety.  Gastrointest Endosc. 2000;  52 160-167
• 16 Akahoshi T, Hashizume M, Shimabukuro R. et al . Long-term results of endoscopic histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding: a 10-year experience.  Surgery. 2002;  131 S176-181
• 17 Bhasin D K, Sharma B C, Prasad H. et al . Endoscopic removal of sclerotherapy needle from gastric varix after N-butyl-2-cyanoacrylate injection.  Gastrointest Endosc. 2000;  51 497-498
• 18 Cromwell L D, Freeny P C, Kerber C W at al. Histologic analysis of tissue response to bucrylate-pantopaque mixture.  AJR. 1986;  147 627-631
• 19 Chung J W, Park J H, Im J G. et al . Pulmonary oil embolism after transcatheter oily chemo-embolization of hepatocellular carcinoma.  Radiology. 1993;  187 689-693
• 20 Pelz D M, Lownie S P, Fox A J. et al . Symptomatic pulmonary complications from liquid acrylate embolization of brain arteriovenous malformations.  AJNR. 1995;  16 19-26
• 21 Rösch W, Rexroth G. Pulmonary, cerbral and coronary emboli during bucrylate injection of bleeding fundic varices.  Endoscopy. 1998;  30 S89-S90
• 22 Lo G H, Lai K H, Cheng J S. et al . A prospective randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices.  Hepatology. 2002;  33 1060-1064
• 23 Sanyal A J, Freedman A M, Luketic V A. et al . Transjugular intrahepatic portosystemic shunts compared with endoscopic sclerotherapy for the prevention of recurrent variceal hemorrhage. A randomized, controlled trial.  Ann Intern Med. 1997;  126 849-857