Diagnostik, Verlauf und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion - Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten in Zusammenarbeit mit dem Kompetenznetz Hepatitis

Die Hepatitis-B-Virus(HBV)-Infektion ist mit weltweit mehr als 300 Millionen Virusträgern eine der häufigsten Infektionskrankheiten. In Deutschland geht man von ca. 600 000 Patienten mit einer chronischen Hepatitis B aus [1]. Trotz der seit 1995 in Deutschland bestehenden allgemeinen Impfempfehlung für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren werden dem Robert KochInstitut jährlich weiterhin mehr als 3000 Fälle einer akuten HBV-Infektion gemeldet. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die HBsAg-Prävalenz bei Immigranten aus dem Mittelmeerraum, aber insbesondere auch aus Osteuropa und Staaten der ehemaligen Sowjetunion zum Teil deutlich erhöht ist [1]. Dementsprechend stellen sowohl die akute und als auch die chronische Hepatitis B durch direkte und indirekte Krankheitskosten eine für das Sozialwesen nicht unerhebliche Belastung dar.

Der klinische Verlauf einer HBV-Infektion ist hochvariabel. Während die Mehrzahl der Neuinfektionen im Erwachsenenalter ausheilt, nehmen perinatal oder im Kleinkindalter erworbene Infektionen sehr häufig einen chronischen Verlauf [2]. Eine fulminante Hepatitis B ist selten, führt aber unbehandelt in einem hohen Prozentsatz zum Organversagen, wobei einzig eine Lebertransplantation das Leben der Patienten retten kann [3]. Die chronische Hepatitis B kann sich ebenfalls in einem weiten Spektrum unterschiedlicher Verläufe manifestieren, die von hochvirämischen, immuntoleranten Patienten mit normalen Transaminasen über Patienten mit deutlicher entzündlicher Aktivität und hohem Risiko für die Ausbildung einer Leberzirrhose zu klinisch asymptomatischen HBsAg-Trägern mit nur minimaler HBV-Replikation reichen [4].

Entscheidend ist nun, dass diese verschiedenen Patientengruppen unterschiedlicher Behandlungskonzepte bedürfen. Zum einen ist der rationelle Einsatz neuer diagnostischer Möglichkeiten komplex und von großer Bedeutung für die klinische Praxis. Weiterhin stützt sich die Therapie der chronischen Hepatitis B seit 1999 nicht mehr allein auf den Einsatz von Interferon-α. Mittlerweile werden die Nukleos(t)idanaloga Lamivudin und Adefovirdipivoxil bereits in der täglichen Routine eingesetzt. Die Therapieergebnisse von Interferon-α oder direkt antiviralen Substanzen sind jedoch unterschiedlich für verschiedene Patientengruppen [4]. Insbesondere müssen die Höhe der Viruslast und das Ausmaß der Transaminasenerhöhung bei der Auswahl der geeigneten Therapie Berücksichtigung finden. Spezielle Situationen (z. B. Immunsuppression, Drogenabhängigkeit, HBV-Mutanten, dekompensierte Lebererkrankung) können schließlich einen differenziellen Einsatz aktueller diagnostischer und therapeutischer Optionen erfordern [3].

Die letzte Leitlinie zur Therapie der Virushepatitiden stammt aus dem Jahre 1997 [5] und wird mit der nun vorliegenden evidenzbasierten Leitlinie aktualisiert. Die Konsensusempfehlungen basieren auf:

Ergebnissen der europäischen Konsensuskonferenz zur Virushepatitis B, die im September 2002 in Genf von der European Association for the Study of the Liver abgehalten wurde 6, einem Workshop der National Institutes of Health, USA, zur Virushepatitis B, der im September 2000 in Bethesda, Maryland, abgehalten wurde 1, einem Fragebogen zur Hepatitis B, der an alle Mitglieder der Konsensuskonferenz verschickt und von 32 deutschen Hepatologen, Virologen oder Pathologen beantwortet wurde, und im Literaturverzeichnis aufgeführten Studien zu Diagnostik, Verlauf und Therapie der HBV-Infektion. Die Evidenzgrade sind für jede der zitierten Arbeiten nach dem Schema der Agency for Health Care Policy and Research (Tab. 1, 2) angegeben und in ausführlicher Form in der Leitlinie zur Hepatitis C erläutert.

Die Konsensuskonferenz fand am 24. und 25. Januar 2003 in Berlin statt. Die Finanzierung erfolgte industrieunabhängig durch die Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen sowie durch das vom BMBF geförderte Kompetenznetz Hepatitis [7]. Die Vorbereitung umfasste im Sinne der evidenzbasierten Medizin eine systematische Literatursuche mithilfe von Medline (Suchbegriff „Hepatitis B AND diagnosis OR treatment”) sowie die Analyse eigener Literatur. Weiterhin wurden von den Arbeitsgruppenleitern Fragebögen formuliert, die vor der Konferenz beantwortet sowie ausgewertet wurden und deren Ergebnisse in die Diskussion der Arbeitsgruppen einflossen. Die Arbeitsgruppen tagten am 24. Januar 2003 und formulierten einen Konsensusvorschlag, welcher am folgenden Tag im Plenum diskutiert wurde. Vorschläge wurden im „Konsensus” verabschiedet, wenn mit > 80 % Mehrheit abgestimmt wurde, während sich bei der „Mehrheitsmeinung” mindestens 60 % der Teilnehmer auf eine einheitliche Aussage verständigt haben mussten. Damit entspricht die Entwicklung der Leitlinie den derzeit maßgeblichen Empfehlungen [8].

Die hier vorgestellte Leitlinie ist grundsätzlich nur als Handlungskorridor zu begreifen, von dem in begründeten Einzelfällen durchaus abgewichen werden kann. Insbesondere die Zulassung neuer Substanzen wird in den nächsten Jahren die Therapie der HBV-Infektion weiter verändern. Eine erneute Aktualisierung der Leitlinien wird daher für das Jahr 2007 angestrebt.

Tab. 1 Evidenzgrade zur Bewertung von Studien Härtegrad* Art der Evidenz Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien Ib Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie IIa Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisation IIb Evidenz aufgrund mindestens einer anderen Art von gut angelegter, quasiexperimenteller Studie III Evidenz aufgrund gut angelegter, nichtexperimenteller, deskriptiver Studien, wie z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallkontrollstudien IV Evidenz aufgrund von Berichten der Expertenausschüsse oder Expertenmeinungen und/oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoritäten (nach der Agency for Health Care Policy and Research [AHCPR])

Tab. 2 Einteilung von Empfehlungsklassen Klasse* Erläuterung (A)(Evidenzgrade la, lb) ist belegt durch schlüssige Literatur guter Qualität, die mindestens eine randomisierte Studie enthält. (B)(Evidenzgrad lla, llb, lll) ist belegt durch schlüssige Literatur guter Qualität, die mindestens eine randomisierte Studie enthält. (C)(Evidenzgrad lV) ist belegt durch Berichte und Meinungen von Expertenkreisen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten. Weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin. (nach der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung)

Literatur

• 1 Radun D, Hamouda O. Epidemiologie der Hepatitis B und C in Deutschland. Med Welt 2004 (in press). 
• 2 Lok A S, Heathcote E J, Hoofnagle J H. Management of hepatitis B: 2000 - summary of a workshop.  Gastroenterology. 2001;  120 (7) 1828-1853 (Ia)
• 3 Tillmann H L, Wedemeyer H, Manns M P. Treatment of hepatitis B in special patient groups: hemodialysis, heart and renal transplant, fulminant hepatitis, hepatitis B virus reactivation.  J Hepatol. 2003;  39 (Suppl. 1) 206-211 (review)
• 4 Poynard T, Yuen M F, Ratziu V. et al . Viral hepatitis C.  Lancet. 2003;  362 (9401) 2095-2100 (review)
• 5 Konsensus d er Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Behandlung der chronischen Virushepatitis B/D und der akuten und chronischen Virushepatitis C.  Z Gastroenterol. 1997;  35 971-986
• 6 EASL . Consensus Conference on hepatitis B.  J Hepatol. 2003;  39 Issue S1
• 7 Manns M P, Meyer S, Wedemeyer H. The German network of excellence for viral hepatitis (Hep-Net).  Hepatology. 2003;  38 (3) 543-544
• 8 Helou A, Lorenz W, Ollenschlaeger G. et al . Methodische Standards der Entwicklung evidenz-basierter Leitlinien in Deutschland.  Z Ärztl Fortbild Qualsich. 2000;  94 330-339