Gerinnungsbeurteilung in unkomplizierten und hypertensiven Schwangerschaften mittels der Thrombelastometrie - Einsatz des ROTEM® in der Geburtshilfe

Zusammenfassung

Fragestellung: Die Thrombelastographie stellt durch die Analyse der viskoelastischen Eigenschaften des Vollbluts eine globale Gerinnungsbeurteilung dar und wird klinisch zum perioperativen Management eingesetzt. Ihre Weiterentwicklung in Form der Thrombelastometrie ermöglicht durch ein stabiles Messsystem und Aktivatorenzugabe eine rasche Gerinnungsanalyse im Vollblut (ROTEM®). Ziel dieser Studie war es, den Einsatz des ROTEM® für die Gerinnungsbeurteilung in unkomplizierten und hypertensiven Schwangerschaften zu evaluieren.

Patientinnen und Methodik: Dazu wurde das Blut von 18 prämenopausalen, nicht schwangeren Frauen, 50 Frauen im 3. Trimenon einer unkomplizierten Schwangerschaft, 14 Frauen mit Präeklampsie und 8 Frauen mit HELLP-Syndrom mit dem ROTEM® (Pentapharm GmbH, München) untersucht. Analysiert wurden die Gerinnungszeit (CT), die Gerinnselbildungszeit (CFT) und die maximale Gerinnselfestigkeit (MCF) jeweils im extrinsischen und im intrinsischen System durch Zugabe spezifischer Aktivatoren.

Ergebnisse: In der Schwangerschaft sind die CT und die CFT des extrinsischen Systems signifikant verringert und die MCF in beiden Systemen signifikant vergrößert. In der Präeklampsie-Gruppe zeigte sich eine Tendenz zu einer noch ausgeprägteren Hyperkoagulabilität. Dagegen fand sich bei den Frauen mit HELLP-Syndrom sowohl extrinsisch als auch intrinsisch eine signifikant verlängerte CFT (127 bzw. 102 s) und eine signifikant verringerte MCF (55 bzw. 57 mm) im Vergleich zur normalen (CFT: 74 bzw. 60 s; MCF: 66 bzw. 68 mm) und zur präeklamptischen (CFT: 65 bzw. 56 s; MCF: 66 bzw. 69 mm) Schwangerschaft. Die CFT- und die MCF-Werte korrelierten hochsignifikant mit den Thrombozytenzahlen.

Schlussfolgerung: Das ROTEM® stellt eine leicht zu handhabende und auch bettseitig anzuwendende Methode zur Gerinnungsbeurteilung dar. Unsere Ergebnisse bestätigen eine Gerinnungsaktivierung in der Schwangerschaft. Bei der Betreuung von schweren hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen ermöglicht das ROTEM® eine Verlaufsbeobachtung der Gerinnungsveränderungen von der anfänglichen Aktivierung hin zum Faktorenverbrauch mit hämorrhagischer Diathese. Bei einer Thrombozytopenie könnte das ROTEM® eine Entscheidungshilfe vor operativen Eingriffen sein.

Abstract

Purpose of the Study: Thrombelastography provides an overall assessment of hemostatic function through the analysis of the viscoelastic properties of whole blood and is useful in managing perioperative coagulopathies. Our study investigated the use of an enhanced method, thrombelastometry with specific coagulation activators (ROTEM®), in obstetrics. We looked for differences between non-pregnant and pregnant women and coagulation changes in hypertensive pregnancies.

Patients and Methods: Citrate plasma was collected from 18 healthy non-pregnant pre-menopausal women, 50 women in the 3rd trimester of uncomplicated pregnancies, 14 women with preeclampsia and 8 women suffering from HELLP syndrome. Thrombelastometry was performed with ROTEM® (Pentapharm GmbH, Munich, Germany), using specific activators to evaluate the extrinsic and intrinsic systems. Coagulation time (CT), clot formation time (CFT) and maximal clot firmness (MCF) were determined.

Results: Pregnant women showed a significant decrease of CT and CFT in the extrinsic system and an increase of MCF in both systems compared to non-pregnant women. In the preeclamptic group, a tendency toward further coagulation activation with decreased levels of CT and CFT could be observed. Patients with HELLP syndrome showed a significantly prolonged CFT (127 s and 102 s) and a decreased MCF (55 mm and 57 mm) in both the extrinsic and the intrinsic system compared with healthy (CFT: 74 s and 60 s; MCF: 66 mm and 68 mm) and preeclamptic (CFT: 65 s and 56 s; MCF: 66 mm and 69 mm) pregnant women. There was a highly significant correlation between CFT and MCF, respectively, and the platelet count.

Conclusion: ROTEM® provides a quick, reproducible assessment of hemostatic functions and can be used as a bedside test. We confirmed hypercoagulability during pregnancy. Our results suggest that ROTEM® may be a tool to monitor coagulation changes during hypertensive pregnancies and to detect changes of coagulation activation including the phase of factor consumption with risk of hemorrhagia. Furthermore, in cases of thrombopenia it will be possible to determine the actual state of coagulation before a necessary caesarean section.

Schlüsselwörter

Thrombelastographie - Gerinnung - Schwangerschaft - Präeklampsie - HELLP-Syndrom

Key words

Thrombelastometry - coagulation - pregnancy - preeclampsia - HELLP syndrome

Literatur

• 1 Hartert H, Schaeder J A. The physical and biological constants of thrombelastography.  Biorheology. 1962;  1 31-39
• 2 Zuckerman L, Cohen E, Vagher J P, Woodward E, Capirini J A. Comparison of thrombelastography with common coagulation tests.  Thromb Haemostas. 1981;  46 752-756
• 3 Calatzis A, Heesen M, Spannagl M. Patientennahe Sofortdiagnostik von Hämostaseveränderungen in der Anästhesie und Intensivmedizin.  Anaesthesist. 2003;  52 229-237
• 4 Whitta R KS, Cox D JA, Mallett S V. Thrombelastography reveals two causes of haemorrhage in HELLP syndrome.  Br J Anaesth. 1995;  74 464-468
• 5 Sharma S K, Vera R L, Stegall W C, Whitten C W. Management of a postpartum coagulopathy using thrombelastography.  J Clin Anesth. 1997;  9 243-247
• 6 Vorweg M, Hipp R FJ, Schindler A, Doehn M. Management of coagulation in trauma patients using a new monitoring method.  Thromb Haemostas. 1999;  S1 2538
• 7 Steer P L, Krantz H B. Thrombelastography and sonoclot analysis in the healthy parturient.  J Clin Anesth. 1993;  5 419-424
• 8 Sharma S K, Philip J, Whiley J. Thrombelastographic changes in healthy parturients and postpartum women.  Anesth Analg. 1997;  85 94-98
• 9 Gorton H J, Warren E R, Simpson N A, Lyons G R, Columb M O. Thrombelastography identifies sex-related differences in coagulation.  Anesth Analg. 2000;  91 1279-1281
• 10 Roberts J M. Endothelial dysfunction in preeclampsia.  Sem Reproduct Endocrinol. 1998;  16 5-15
• 11 Davey D A, MacGillivray I. The classification and definition of hypertensive disorders of pregnancy.  Am J Obstet Gynecol. 1988;  158 892-898
• 12 Faridi A, Kaulhausen H. Bluthochdruck in der Schwangerschaft.  Frauenarzt. 1993;  34 815-818
• 13 Gibson B, Hunter D, Neame P B, Kelton J G. Thrombocytopenia and preeclampsia and eclampsia.  Sem Thromb Hemostas. 1982;  8 234-247
• 14 Heilmann L, Hojnacki B, Spannhuth E. Hämostase und Präeklampsie.  Geburtsh Frauenheilk. 1991;  51 223-227
• 15 Berg C, von Tempelhof G F, Heilmann L. Blood coagulation and hemorheology in hypertensive pregnant patients.  Thromb Haemostas. 1995;  73 1301
• 16 Chadwick H S. Thrombelastography in mild and severe preeclampsia.  Anesth. 1993;  80 433
• 17 Sharma S K, Wallace D, Sidawi E, Whitten C, Davenport M, Gambling D. Thrombelastography: Assessment of coagulation abnormalities in preeclamptic patients.  Anesth Analg. 1995;  80 S433
• 18 Sharma S K, Philip J, Whitten C W, Padakandla U B, Landers D F. Assessment of changes in coagulation in parturients with preeclampsia using thrombelastography.  Anesth. 1999;  90 385-390
• 19 Faridi A, Heyl W, Reister F, Rath W. Preliminary results of an international HELLP multicenter study: Aggressive versus expectant management.  Int J Obstet Gynecol. 2000;  69 279-280
• 20 Bohner J, von Pape K W. Method dependent reference values and preanalytical influences in rotation thrombelastography.  Ann Hematol. 2003;  82 S1
• 21 Mallett S V, Cox D JA. Thrombelastography.  Br J Anaesth. 1992;  69 307-313
• 22 Spiess B D. Blood transfusion: The silent epidemic.  Ann Thorac Surg. 2001;  72 S1832-1837
• 23 Calatzis A N, Calatzis A M, Kling M, Entholzner E, Stemberger A, Hipp R. Influence of fibrinogen concentration and platelet count on extrinsic activated thrombelastography.  Anesth Analg. 1997;  84 S230
• 24 Feuring M, Christ M, Röll A, Schüller P, Losel R, Dempfle C E, Wehling M. Alterations in platelet function during the ovarian cycle.  Blood Coagul Fibrinolysis. 2002;  13 443-447
• 25 Vincelot A, Nathan N, Collet D, Mehaddi Y, Grandchamp P, Julia A. Platelet function during pregnancy: An evaluation using the PFA-100 analyser.  Br J Anaesth. 2001;  87 890-893
• 26 Wong C A, Liu S, Glassenberg R. Comparison of thrombelastography with common coagulation tests in preeclamptic and healthy parturients.  Reg Anesth. 1995;  20 521-527