3. Internationales Symposium: „Autologe Transfusion - Von der Euphorie zur Ratio: Praktisches Handeln aus wissenschaftlicher Sicht” (Teil III)
Monitoring der perioperativen Dilutionskoagulopathie mittels ROTEM®-Analyzer - Grundlagen und klinische Beispiele

Zusammenfassung

Die Entwicklung einer Dilutionskoagulopathie wird durch die rezenten Veränderungen betreffend Blutpräparation, Transfusionstrigger als auch Volumentherapie gefördert. Dennoch gehen Guidelines auch heute noch davon aus, dass mit einer Hypokoagulabilität erst zu rechnen ist, wenn mehr als ein zirkulierendes Blutvolumen verloren wurde. Dies mag für einige Patienten unter bestimmten Bedingungen stimmen, trifft aber nicht notwendigerweise für jeden Patienten zu. Routine-Gerinnungstests erweisen sich als insuffizient in der Prognose einer erhöhten Blutungsneigung und sind zudem nur nach einer unakzeptablen zeitlichen Verzögerung verfügbar. Daher wird häufig das Auftreten einer diffusen mikrovaskulären Blutung als klinisches Zeichen gewertet, um eine hämostatische Therapie zu beginnen. Eine derartige schwere Störung der Hämostase kann jedoch zur Entwicklung von sekundären Gewebeschäden führen und ist zudem oft resistent gegenüber einer konventionellen hämostatischen Therapie. Koagulopathien, die im Rahmen von extensiven chirurgischen Eingriffen oder nach Polytraumen auftreten, können mittels ROTEM®-Monitoring rasch erkannt und entsprechend therapiert werden. Daten, die einen direkten günstigen Einfluss einer hämostatischen Therapie auf Blutverlust und Outcome zeigen, sind rar. Trotzdem gibt es HInweise, dass das Ausmaß des Blutverlustes, das Bestehen einer Koagulopathie und die Anzahl notwendiger Transfusionen mit einem schlechten Outcome verbunden sind. Obwohl bereits zahlreiche Artikel publiziert wurden, in denen die Thrombelastographie für unterschiedlichste Indikationen verwendet wurde (Medline „Thrombelastography” 2022 Artikel), sind weitere Daten nötig, um die klinische Erfahrung zu bestätigen, dass die Thrombelastographie eine ausgezeichnete Methode für ein sicheres Patientenmanagement ist.

Abstract

Recent changes in quality of transfusion supply, transfusion triggers as well as fluid therapy promote the development of dilutional coagulopathy. Nevertheless, up to now guidelines generally assume presence of hypocoagulability when more than one individual circulating blood volume is lost. This might be true for some patients under some conditions but is not necessarily true for every patient. Routine coagulation tests are insufficient in predicting increased bleeding and, moreover, available after an unacceptable time delay. Therefore the occurrence of diffuse microvascular bleeding is often used as clinical sign to start hemostatic therapy. However, such severe derangement of hemostasis might lead to the development of secondary tissue damage and frequently is unresponsive to conventional treatment. Coagulopathy occurring during extensive surgery or after polytrauma can be detected and treated early when using the ROTEM® monitoring. Recent data showing a direct beneficial effect of hemostatic therapy on blood loss and final outcome are scarce. However, evidence exists that the amount of blood loss, presence of coagulopathy and number of transfusions needed are associated with poor outcome in bleeding patients. Although manifold articles have been published already using thrombelastography for various indications (medline research “thrombelastography”, 2022 articles), further data are needed to confirm the clinical experience that this technique is an excellent tool for safe patient management.

Schlüsselwörter

Thrombelastographie - Gerinnungstests - Flüssigkeitstherapie - Bluttransfusion - Blutverlust

Key words

Thrombelastography - coagulation tests - fluid therapy - blood transfusion - blood loss

Literatur

• 1 American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy . Practice guidelines for blood component therapy.  Anesthesology. 1996;  84 732-747
• 2 Horsey P J. Multiple trauma and massive transfusion.  Anaesthesia. 1997;  52 1027-1029 (Editorial)
• 3 Hellstern P, Haubelt H. Indications for plasma transfusion.  Thrombosis Res. 2002;  107 19-22
• 4 Hippala S. Replacement of massive blood loss.  Vox Sang. 1998;  74 (Suppl 2) 399-407
• 5 Valeri C R, Cassidy G, Pivacek L E. et al . Anemia-induced increase in bleeding time: implications for treatment of nonsurgical blood loss.  Transfusion. 2001;  41 977-983
• 6 De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative review.  Crit Care Med. 2001;  29 1261-1267
• 7 Innerhofer P, Fries D, Margreiter J. et al . The effects of perioperatively administered colloids and crystalloids on primary platelet-mediated hemostasis and clot formation.  Anesth Analg. 2002;  95 858-865
• 8 Reiss R F. Hemostatic defects in massive transfusion: Rapid diagnosis and management.  Am J Crit Care. 2000;  9 158-165
• 9 Hirshberg A, Dugas M, Banez E I. et al . Minimizing dilutional coagulopathy in exsanguinating hemorrhage: A computer simulation.  J Trauma. 2003;  54 454-463
• 10 Eckman M H, Erban J K, Singh S K, Kao G S. Screening for the risk for bleeding or thrombosis.  Ann Int Med. 2003;  138 15-24
• 11 Murray D, Pennell B, Olson J. Variability of prothrombin time and activated thromboplastin time in diagnosis of increased surgical bleeding.  Transfusion. 1999;  39 56-62
• 12 Singbartl K, Innerhofer P, Radvan J. et al . Hemostasis and hemodilution: a mathematical guide for clinical practice.  Anesth Analg. 2003;  96 929-935
• 13 Hippala S T. Dextran and hydroxyethyl starch interfere with fibrinogen assays.  Blood Coag Fibrinol. 1995;  6 743-746
• 14 MacLeod J B, Lynn M, McKenney M G, Cohn S M, Murtha M. Early coagulopathy predicts mortality in trauma.  J Trauma. 2003;  55 39-44
• 15 Stein S C, Young G S, Talucci R C, Greenbaum B H, Ross S E. Delayed brain injury after head trauma: significance of coagulopathy.  Neurosurgery. 1992;  30 160-165
• 16 Malone D L, Dunne J, Tracy J K. et al . Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma.  J Trauma. 2003;  54 898-907
• 17 Lucas C E, Ledgerwood A M, Saxe J M, Dombi G, Lucas W F. Plasma supplementation is beneficial for coagulation during severe hemorrhagic shock.  Am J Surg. 1996;  171 399-404
• 18 Chau T N, Chan Y W, Patch D. et al . Thrombelastographic changes and early rebleeding in cirrhotic patients with variceal bleeding.  Gut. 1998;  43 267-271
• 19 Samama C M. Thrombelastography: The next step.  Anest Analg. 2001;  92 563-564 (Editorial)
• 20 Pivalizza E G, Abramson D C. Thrombelastography: Another point of view.  Anest Analg. 2001;  93 517-518 (Letter)
• 21 Miller E, Mochizuki T, Levy J H. et al . Predicting and treating coagulopathies after cardiopulmonary bypass in children.  Anest Analg. 1997;  85 1196-1202
• 22 Shore-Lesserson L, Manspeizer H E, DePerio M. et al . Thrombelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery.  Anesth Analg. 1999;  88 312-319
• 23 Royston D, von Kier S. Reduced haemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass.  British J Anaesth. 2001;  86 575-578
• 24 Cammerer U, Dietrich W, Rampf T, Brain S L, Richter J A. The predictive value of modified computerized thrombelastography and platelet function analysis for postoperative blood loss in routine cardiac surgery.  Anesth Analg. 2003;  96 51-57
• 25 Forestier F, Belisle S, Contant C. et al . Reproducibility and interchangeability of the thrombelastograph, sonoclot and hemochron activated coagulation time in cardiac surgery.  Can J Anesth. 2001;  48 902-910
• 26 Vig S, Chitolie A, Bevan D H, Halliday A, Dormandy J. Thrombelastography: a reliable test?.  Blood Coag Fibrinol. 2001;  12 555-561
• 27 Miller B E, Guzzetta N A, Tosone S R, Levy J H. Rapid evaluation of coagulopathies after cardiopulmonary bypass in children using modified thrombelastography.  Anesth Analg. 2000;  90 1324-1330
• 28 Mallett S V, Cox D J. Thrombelastography.  British J Anaesth. 1992;  69 307-313
• 29 Hartert H. Blutgerinnungsstudien mit der Thrombelastographie, einem neuen Untersuchungsverfahren.  Klein Wochenschrift. 1948;  26 577-583
• 30 Chandler W L, Patel M A, Gravelle L. et al . Factor XIIIA and clot strength after cardiopulmonary bypass.  Blood Coag Fibrinol. 2001;  12 101-108
• 31 Vorweg M, Hartmann B, Knüttgen D, Jahn M C, Doehn M. Management of fulminant fibrinolysis during abdominal aortic surgery.  J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;  6 764-767
• 32 Gottumukkala V N, Sharma S K, Philip J. Assessing platelet and fibrinogen contribution to clot strength using modified thrombelastography in pregnant women.  Anesth Analg. 1999;  89 1453-1455
• 33 Ti L K, Cheong K F, Chen F G. Prediction of excessive bleeding after coronary artery bypass graft surgery: the influence of timing and heparinase on thrombelastography.  J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;  16 545-550
• 34 Frumento R J, Hirsh A L, Parides M K, Bennett-Guerrero E. Differences in arterial and venous thrombelastography parameters: potential role of shear stress and oxygen content.  J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;  16 551-554
• 35 Fries D, Innerhofer P, Klingler A. et al . The effect of the combined administration of colloids and lactated Ringer's solution on the coagulation system: an in vitro study using thrombelastograph coagulation analysis.  Anesth Analg. 2002;  94 1280-1287