Aortenklappenerkrankungen im Erwachsenenalter

Epidemiologie und Entstehung der erworbenen Herzklappenfehler

Epidemiologie

Erworbene Herzklappenfehler sind am linken Herzen häufiger als am rechten. Hierbei ist die Mitralklappe am häufigsten betroffen, gefolgt von den kombinierten Defekten an Mitral- und Aortenklappe (Tab. [1]). Die isolierten Aortenklappenfehler haben derzeit einen Anteil von 10 - 15 %, werden aber mit der Überalterung der Gesellschaft zukünftig häufiger werden, da insbesondere die kalzifizierte, d. h. degenerative Aortenklappenstenose eine Erkrankung des höheren Lebensalters ist. Die eher seltenen erworbenen Klappenvitien des rechten Herzens, also der Trikuspidal- und Pulmonalklappe, werden aufgrund der heute verbesserten Diagnostik häufiger als sekundäre Klappenerkrankungen beobachtet [1], so beispielsweise bei sekundär pulmonaler Hypertonie.

Die Daten des Euro Heart Survey zeigen, dass von 5000 Patienten aus 25 Ländern 44,3 % eine Aortenklappenerkrankung, 34,3 % eine Mitralklappenerkrankung und 20,2 % der Patienten ein kombiniertes Aorten- und Mitralvitium hatten. Nur 1,2 % der Patienten hatten eine Erkrankung der nativen Klappen des rechten Herzens.

Die Sterbeziffer (= Verstorbene/100 000 Einwohner) der Herzklappenkrankheiten lag für Deutschland im Jahre 2003 bei 11,4, für Männer bei 8,2 und für Frauen um 75,6 % höher, bei 14,4 [2].

Tabelle 1 Erworbene Herzklappenfehler im Erwachsenenalter (prozentuale Beteiligung der einzelnen Klappen) Klappe Häufigkeit Mitralklappe 34 % Mitral- und Aortenklappe 20 % Aortenklappe 44 % Trikuspidalklappe < 5 % Pulmonalklappe < 5 %

Ätiologie

Abb. [1] gibt einen Überblick über die Ätiologie der Klappenerkrankungen der nativen Klappen im linken Herzen aus dem Euro Heart Survey [3].

Abb. 1 Ätiologie der linksseitigen Klappenvitien.

Degenerative Veränderungen. Die häufigste Ursache der erworbenen Klappenfehler sind heute die degenerativen Veränderungen [4]:

• Hierbei ist die Mitralklappeninsuffizienz als Folge einer Papillarmuskeldysfunktion, beispielsweise bei KHK und die Papillarmuskeldysfunktion und Klappenringdilatation bei hochgradig eingeschränkter LV-Funktion das führende Vitium.

• Bei den Aortenklappenfehlern ist heute die degenerative Aortenklappenstenose vorwiegend des älteren Patienten eine der häufigsten Klappenfehler.

Entzündliche Veränderungen. Früher war die rheumatische Karditis die häufigste Ursache erworbener Klappenfehler. Sie spielt aufgrund der verbesserten und frühen Antibiotikatherapie mittlerweile eine eher untergeordnete Rolle. Die floride oder abgelaufene Endokarditis spielt dagegen durchaus noch eine Rolle und betrifft vornehmlich die Klappen des linken Herzens. Allerdings wird sie auch bei den Klappen des rechten Herzens und insbesondere der Trikuspidalklappe beobachtet, wenn chronische i. v. Therapie beispielsweise bei infizierten Portsystemen oder auch bei i. v. Drogenmissbrauch pathogenetisch wesentlich sind.

Pathogenese

Akut entstehende Klappenfehler. Wichtig ist es zu unterscheiden, über welchen Zeitraum sich die verschiedenen Herzklappenfehler entwickeln. Zu den akut entstandenen Herzklappenfehlern zählen wesentlich:

• die endokarditischen Klappenfehler mit ulzerierenden Endokarditiden, die zu Einrissen und Perforationen der Klappen führen,

• der degenerative Papillarmuskelabriss im Rahmen eines Myokardinfarkts, posttraumatisch oder auch degenerativ bei Mitralklappenprolapssyndrom, der zu einer akuten klinischen Dekompensation führen kann,

• akute Klappenthrombosen (eher selten), die durch Thromben verursacht werden und sich vornehmlich bei Klappenprothesenträgern finden, die aber selten auch durch intrakardiale Thromben und Myxome ausgelöst werden.

Chronisch entstehende Klappenfehler. Chronisch entstandene Klappenfehler sind in der Regel die degenerativen Klappenfehler, insbesondere die Aortenklappenstenose des höheren Alters und die chronisch entstandene Mitralklappeninsuffizienz. Nach neueren Publikationen findet sich die chronische Aortenklappenstenose bei mehr als 30 % der älteren Bevölkerung [5] [6] [7]. So nimmt auch im höheren Alter die Prävalenz der Aortenklappenstenose bei den 65-Jährigen im Vergleich zu den 85-Jährigen noch deutlich zu, wie im Rahmen der Cardiovascular Health Study gezeigt werden konnte [7]. Die Sklerose der Aortenklappe scheint wie auch bei anderen Herzklappen parallel mit anderen arteriosklerotischen Veränderungen in den Gefäßen einherzugehen [8] [9] [10].

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