Physiotherapeutische Tests zur Symptomlokalisation im HWS-Bereich[*]

Diskussion

Die teilweise widersprüchlichen Ergebnisse verlangen eine Interpretation. Mehrere Faktoren erschweren eindeutige Schlussfolgerungen wie unterschiedliche Beurteilungskriterien und Forschungsdesigns, eine unklare Reliabilität der Palpation spinaler Segmenthöhen, eine mangelnde Standardisierung der Testverfahren und die in den Studien benutzten Denkmodelle inklusive der Schmerzphysiologie. Diese Aspekte werden im Folgenden diskutiert. Die Schmerzphysiologie macht verständlich, warum das Erkennen der Schmerz auslösenden Struktur so schwierig ist und weshalb die physiotherapeutische Symptomlokalisation keine Ursachen, sondern nur Korrelationen zwischen einem Bewegungsreiz und der Symptomveränderung suchen kann.

Die am Ende vorgestellten verschiedenen Denkmodelle zur Symptomlokalisation sollten bei künftigen Studien und Anwendungen der Symptomlokalisation definiert werden.

Interpretation der Ergebnisse

Die folgende Analyse der Studien versucht, die einzelnen Ergebnisse zu deuten und zusammenzufassen. Die unterschiedlichen Beurteilungskriterien und Forschungsdesigns erschweren jedoch einen Vergleich der Arbeiten und eine klare Schlussfolgerung.

Lokalisation der Funktionsstörung Folgende Studien prüften die Reliabilität der Symptomlokalisation: Die Ergebnisse von Jull et al. 48 sind mit ihren 100 %igen Werten zu Übereinstimmung, Sensitivität und Spezifität im Vergleich zur als Goldstandard angegebenen Lokalanästhesie herausragend und sprechen für das hohe Können der Autorin. Die Patienten waren für eine diagnostische Lokalanästhesie der HWS-Bogengelenke vorgesehen und somit vorselektiert, was eine Übertragung der Ergebnisse auf alle Nackenpatienten erschwert. Barnsley et al. 5 verbesserten die von Jull et al. 48 als Goldstandard verwendete Lokalanästhesie, indem sie doppelt verblindete, kontrollierte diagnostische Blockaden der Zygapophysealgelenke mittels Lokalanästhetikum durchführten. Aprill und Bogduk 3 fanden Schmerzlinderung durch die Injektion eines Lokalanästhetikums in die HWS-Bogengelenke bei 85 von 126 Patienten (63 %).Trotz der Häufigkeit dieses Problems und des optimierten Goldstandards liegen keine weiteren Studien mit diesem Verfahren zur Lokalisation schmerzhafter Bogengelenke vor.Andere Autoren bezweifeln die Evidenz von Facettenblockaden 40.Daher erlaubt diese eine herausragende Studie keine verallgemeinernden Aussagen. Wilke et al. 93 zeigten eine 75 %ige Übereinstimmung zwischen manueller Segmentlokalisation und einer Anreicherung im Knochenszintigramm (SPECT). Letztere deutet gemäß den Autoren auf eine mechanisch bedingte Stimulation der Osteoblastenaktivität im manuell als blockiert diagnostizierten Segment hin. Das SPECT kann nicht bestätigen, dass manuell das Symptom auslösende Segment gefunden wurde oder dasjenige, in dem Bewegung am meisten mit den Symptomen korreliert. Fehlende Angaben zur Präzision der Segmentlokalisation mit SPECT, die geringe Probandenzahl und eine fehlende statistische Analyse der Ergebnisse erschweren eine Verallgemeinerung der Studienergebnisse. Hall und Robinson 39 fanden bei Patienten mit Kopfschmerz die Rotation im Segment C1-C2 signifikant eingeschränkt und bei 24 von 28 Patienten als Symptom auslösend, ohne dass sie die Symptomlokalisationstests näher beschrieben. Zudem bewegt der Flexion-rotation-test zwar vorwiegend im Segment C1-C2, stresst aber auch Strukturen in anderen Segmenten. Er kann folglich nicht als spezifische Symptomlokalisation für ein Segment betrachtet werden. Das Studienergebnis beschränkt sich daher auf die Aussage, dass Kopfschmerzpatienten eine eingeschränkte Rotation C1-C2 aufweisen. Pool et al. 66 wiesen eine hoch variable und inakzeptable Reproduzierbarkeit der segmentalen Beweglichkeitstests und der Schmerzprovokation nach. Sie wandten jedoch nur einen Test pro Segment an, was nicht der allgemeinen manualtherapeutischen Praxis entspricht. Deshalb lassen sich auch ihre Ergebnisse nicht verallgemeinern. Haas et al. 37 untersuchten die Validität der Symptomlokalisation. Sie zeigten, dass eine HWS-Manipulation direkt nach der Behandlung und am Abend des Behandlungstages zu Verbesserungen von durchschnittlich 37 % (Schmerz) und 46 % (Steifigkeitsgefühl) führt. Dabei war es gleich, ob im chiropraktisch mittels Endgefühl diagnostizierten oder in einem anderen Segment manipuliert wurde. Die Studie weist darauf hin, dass ein Behandlungserfolg nicht als Beweis für eine im „einzig richtigen” Segment stattgefundene Therapie gedeutet werden darf. Die Studie stellt die Notwendigkeit einer Segmentlokalisation zur effektiven manualtherapeutischen Behandlung infrage. Cleland et al. 15 bestätigen diese Annahme in ihrem RCT. Sie untersuchten die sofortige Wirkung einer thorakalen Manipulation bei 36 Patienten mit Nackenschmerz und stellten im Vergleich zur Plazebogruppe eine signifikante Verminderung des Nackenschmerzes fest. Die Plazebointervention beinhaltete die gleiche Ausgangsstellung ohne Manipulationsimpuls. Zusammenfassung: Die Studie von Jull et al. 48 steht mit ihren 100 %igen Übereinstimmungswerten alleine, da sie Wilke et al. 93 sowie Hall und Robinson 39 nur bedingt bestätigen können. Pool et al. 66 offenbarten mangelnde Reliabilität eines Tests pro Segment zur Symptomlokalisation. Haas et al. 37 fanden mangelnde Validität, weil die spezifische Behandlung im lokalisierten HWS-Segment den gleichen Effekt wie die Behandlung im davon entfernten Segment hatte. Die unterschiedlichen Beurteilungskriterien und Studiendesigns erschweren eine Vergleichbarkeit der Arbeiten. Lokalisation durch Schmerzpalpation Zur Validität der Schmerzpalpation als Symptomlokalisationstest fanden sich keine Studien. Die Ergebnisse bezüglich der Reliabilität erscheinen widersprüchlich. Hubka und Phelan 42 zeigten eine gute Übereinstimmung von 2 Chiropraktikern bei der Lokalisation druckschmerzhafter Punkte an der HWS. Auch Nilsson 63 fand eine gute Intra- und Interrater-Reliabilität bei 2 Physiotherapeuten bezüglich der Lokalisation druckempfindlicher Muskeln im HWS-Bereich. Hingegen stellten Schöps et al. 71 eine geringe bis mäßige Übereinstimmung zwischen den Befunden von 5 ärztlichen Untersuchern fest. Eine akzeptable bis geringe Reliabilität zwischen 2 Physiotherapeuten fanden Strender et al. 81 bei der Schmerzpalpation von 2 Muskeln und der Bogengelenke C2-C3. Ein Vergleich der Studien gestaltet sich schwierig, da in allen 4 Studien sowohl Design, die jeweils palpierten Stellen als auch die statischen Analysen variieren und der Ausbildungsstand der palpierenden Therapeuten nicht immer präzise beschrieben wird. Hubka und Phelan (1994) beschreiben als einzige, wie sie die Segmenthöhen bestimmt haben. Als zuverlässiger Test zum Auffinden von HWS-Schmerzen zeigte sich die Schmerzpalpation der Bogengelenke in der Studie von Sandmark und Nisell 69 an 75 Probanden. Allerdings untersuchten sie nur das Vorhandensein von Schmerz und nicht seine Lokalisation in der HWS. Die erhöhte Druckschmerzschwelle am Proc. spinosus C6 im Vergleich zu kaudal davon liegenden, die Keating et al. 53 mit einem elektronischen Druckalgometer bei 50 asymptomatischen Freiwilligen entdeckten, mag die Schmerzpalpation in der HWS begünstigen. Zusammenfassung: Jeweils 2 Studien ergaben eine gute und eine geringe bis mäßige Übereinstimmung der Schmerzpalpation. Auch hier erschweren die unterschiedlichen Beurteilungskriterien und Forschungsdesigns einen Vergleich. Daher ist zur Erforschung der Symptomlokalisation eine verbesserte Standardisierung der Techniken und Studiendesigns erforderlich.

Unklare Validität und Reliabilität der Palpation spinaler Segmenthöhen

Die Palpation spinaler Segmenthöhen erschwert die Prüfung der Validität und Reliabilität der segmentalen Symptomlokalisation. Sie können bei bildgebenden Verfahren (wie in Jull et al. [48] und Wilke et al. [93]) exakt benannt werden. Dagegen ordnen Physiotherapeuten ihr Palpationsempfinden subjektiv einer Segmenthöhe zu, wobei insbesondere anatomische Varianten eine exakte Benennung erschweren.

Billis et al. [8] fanden eine geringe Reproduzierbarkeit der Palpation der Procc. spinosi von C5, T6 und L5 bei 6 asymptomatischen Probanden. Dabei schnitten 13 Physiotherapiestudenten schlechter ab als 10 Physiotherapeuten mit mehr als 2 Jahren Berufserfahrung und 7 Manualtherapeuten.

Dagegen wiesen Jull et al. [50] in einer verblindeten Vergleichsstudie an 40 Patienten bei der Ja-nein-Entscheidung zum Auffinden von Dysfunktionen in der oberen HWS (Segmente C0-C1, C1-C2 und C2-C3) bei 4 Physiotherapeuten eine 100 %ige und bei 2 eine weitgehende (Kappawerte: 0,78 und 0,80) Übereinstimmung mit der Hauptforscherin nach. Die Übereinstimmung hinsichtlich der Segmenthöhe betrug 70 %.

Humphreys et al. [44] ließen 20 Chiropraktikstudenten im 4. Ausbildungsjahr bei 3 Probanden das hypomobilste Segment suchen. 2 Probanden hatten im Segment C2-C3 und der 3. Proband im Segment C5-C6 eine kongenitale schmerzfreie Blockwirbelbildung. Das Segment C2-C3 wurde mit einem Kappawert von 0,756 als das steifste, das Segment C5-C6 mit einem Kappawert von 0,460 als hypomobil erkannt. Der allgemeine Kappawert betrug 0,675 und lag deutlich höher als der Zufall. Die Segmenthöhen wurden zuvor im Bereich der Bogengelenke von C1-C7 eingezeichnet, was die Angabe der Segmenthöhe vereinfachte.

Zusammenfassung: Aufgrund dieser unterschiedlichen Studienergebnisse lassen sich nur schwerlich definitive Aussagen zur Reliabilität der Palpation der Segmenthöhe treffen. Es ist zu überlegen, ob für die Angabe der palpierten Segmenthöhe nicht ein Toleranzbereich von je einem Segment nach kranial und kaudal angegeben werden sollte. Beispielsweise könnte C5 dann den Bereich C4, C5 und C6 umfassen. Dies entspräche der klinischen Praxis, in der Manualtherapeuten ein Segment oft nicht von oben oder unten abzählen, sondern im ungefähren Segmentbereich das auffällige Segment direkt suchen.

Mangelnde Standardisierung

Die in den Studien angewandten klinischen Kriterien zur Beurteilung der Funktionsstörung sind unterschiedlich (Tab. [6]). Außerdem wurde die Schmerzempfindlichkeit bei Palpation an verschiedenen Orten getestet (Tab. [7]). Zur Bestimmung der Segmenthöhe finden sich ungleiche und größtenteils gar keine Angaben (Tab. [8]).

Verschiedene Autoren bezeichneten in Studien zur Reliabilität der Bewegungsmessung an der HWS die standardisierte und exakte Ausführung der Testbewegung als wichtig, um eine gute Reproduzierbarkeit zu erlangen (z. B. [59] [86] [79]). Dies ist wahrscheinlich auf die Symptomlokalisation übertragbar. Derartige Unterschiede im Forschungsdesign erschweren einen Vergleich der Studien.

Tab. 6 Klinische Beurteilungskriterien für die Funktionsuntersuchung Autoren Klinische Beurteilungskriterien Haas et al. 37 Endgefühl Hall u. Robinson 39 Korrelation zwischen eingeschränktem Bewegungsausmaß und Kopfschmerz Pool et al. 66 Einschränkung und Schmerzprovokation durch passiven Überdruck bei generellen und segmentalen Bewegungen Jull et al. 48 Bewegungswiderstand, Endgefühl und Schmerzreproduktion bei passiven Zusatzbewegungen Wilke et al. 93 - Bewegungsausmaß generell (gesamte Wirbelsäule bzw. Wirbelsäulenabschnitt) und segmental- Provokations- und Linderungstests- Klinische neurologische Untersuchung und Druckdolenz der Bogengelenke Tab. 7 Klinische Beurteilungskriterien für die Schmerzpalpation Autoren Beurteilungskriterium: Schmerzempfindlichkeit Hubka u. Phelan 42 Bogengelenke Nilsson 63 Verschiedener HWS-Muskeln Schöps et al. 71 - Bogengelenke- Procc. spinosi- Hals- und Nackenmuskeln Strender et al. 81 - Okzipitalmuskeln- Bogengelenk C2-C3 Tab. 8 Angaben zur manuellen Bestimmung der Segmenthöhe Autoren Angaben Haas et al. 37 keine Hall u. Robinson 39 Flexion-rotation-test für Segment C1-C2 Hubka u. Phelan 42 Striche auf der Haut gleichen Abstands zwischen den Procc. spinosi C2u. C7 Jull et al. 48 keine Nilsson 63 keine Pool et al. 66 keine Schöps et al. 71 keine Strender et al. 81 keine Wilke et al. 93 keine

In den Studien benutzte Denkmodelle

Auch unterschiedliche Denkmodelle in den Studien gestalten ihre Vergleichbarkeit schwierig. Sie basieren zum einen auf der Lokalisation der Funktionsstörung und zum anderen auf der Lokalisation durch Schmerzpalpation.

Lokalisation der Funktionsstörung Die Lokalisation der schmerzhaften Funktionsstörung geht von dem Gedankenmodell der Funktionsstörung als Ursache der Symptome aus. Jull et al. 48 zeigten dies am deutlichsten, indem sie in das als funktionsgestört identifizierten Bogengelenk ein Lokalanästhetikum injizierten und die Schmerzreaktion des Patienten erfragten. Folglich nahmen sie an, dass das funktionsgestörte Bogengelenk die Ursache des Schmerzes ist. In dieses Denkmodell der Schmerz verursachenden Funktionsstörung lassen sich die Studien Haas et al. 37, Hall und Robinson 39, Pool et al. 66 und Wilke et al. 93 einordnen. Lokalisation durch Schmerzpalpation Den Studien zur Schmerzpalpation 42 63 71 81 kann das Gedankenmodell zugrunde gelegt werden, nach dem der druckschmerzhafte Ort die Schmerzursache ist. Beide Denkmodelle sind infrage zu stellen Eine Funktionsstörung an sich kann symptomfrei sein 27 48 82. Zwar ist meist das generelle Bewegungsausmaß der Patienten eingeschränkt 87, doch bleibt unklar, ob diese Einschränkung den Schmerz oder umgekehrt der Schmerz die Einschränkung verursacht 38 70. Huijbregts 43 bemängelt in seinem Review an 9 Studien zur Bewegungspalpation in der HWS unterschiedliche und nicht immer korrekte statistische und methodische Kriterien. Er fand variierende Angaben zur Intrarater-Reliabilität von „weniger als Zufall” bis „substanzielle” Übereinstimmung und zur Interrater-Reliabilität nur selten über „gering” bis „fair” hinausgehende Werte. Bewertungsskalen zur Schmerzhaftigkeit oder Schmerzintensität zeigten mehr Übereinstimmung als solche zur Beweglichkeit. Diese Ungewissheiten stellen das Denkmodell der Lokalisation der Funktionsstörung als Symptomursache infrage, da es auf der Beurteilung der Beweglichkeit beruht. Die Schmerzursache kann sich am druckschmerzhaften Ort befinden oder es handelt sich um den Ort eines projizierten Schmerzes mit an anderer Stelle lokalisierter Ursache 29. Zudem kann das Phänomen der Hypersensibilisierung des ZNS dazu führen, dass Gewebe schmerzhaft werden, die keine Läsion aufweisen bzw. deren Läsion abgeheilt ist. Palpationsschmerz zeigt folglich nicht immer ein strukturell verändertes Gewebe an (s. a. Schmerzphysiologie). Daher ist auch dieses Denkmodell der Symptomlokalisation durch Palpation des Schmerzpunktes unzureichend. Weitere Denkmodelle In der Physiotherapie wird eine Vielzahl von Denkmodellen benutzt. Beispielsweise liegt der Bindegewebsmassage die Vorstellung zugrunde, dass veränderte Zonen im Bindegewebe Ausdruck einer veränderten Reflexaktivität des vegetativen Nervensystems sind 68. Über das vegetative Nervensystem können Reize in diesen Zonen auch die Schmerzverarbeitung beeinflussen. Die Symptomlokalisation in diesem Modell sucht veränderte Bindegewebszonen der Körperoberfläche (Haut, Unterhaut und Faszien). McKenzie benutzt das Denkmodell der Zentralisation und Peripheralisation, wonach Bewegungen günstig sind, die den Schmerz nach zentral (zur Wirbelsäule hin) verschieben 1. Er sucht in seiner Lokalisation die Bewegung, die zur Zentralisation führt 21 22. Die angeführten Beispiele zeigen, dass man nicht von der Symptomlokalisation an sich sprechen kann, sondern sie auf ein bestimmtes, im Voraus zu definierendes Denkmodell beziehen muss. Diese Vorgehensweise fehlt in vielen Studien und macht ihren Vergleich schwierig. Zusammengefasst erschweren folgende Punkte die Vergleichbarkeit der Studien: Unterschiedliche Beurteilungskriterien und Forschungsdesigns; Unsichere Reliabilität der Palpation spinaler Segmenthöhen; Fehlende Standardisierung der Forschungsdesigns und Techniken; Unterschiedliche Denkmodelle. Da die Symptomlokalisationstests häufig aufgrund einer Schmerzveränderung beurteilt werden, stellt die Schmerzphysiologie einen weiteren wesentlichen Faktor für das Verständnis der Symptomlokalisation dar.

Schmerzphysiologie „The mechanisms that underlie the pain-relieving effects of most of the procedures of physical therapy remain a mystery. The most plausible hypothesis for all of them is that they produce sensory inputs that ultimately inhibit pain signals (close the gate)” 60.

Die physiotherapeutische Schmerzbehandlung kann sowohl auf der Rezeptorebene des 1. Neurons als auch im ZNS ansetzen (Literatur s. [74] [75]). Es ist anzunehmen, dass dabei meist mehrere Mechanismen gleichzeitig wirken (Abb. [1]).

Abb. 1 Möglichkeiten der physiotherapeutischen Schmerzbehandlung (Zeichnung nach Descartes 1664, www.google.de).

Die vielen möglichen Wirkmechanismen physiotherapeutischer Handlungen lassen daran zweifeln, aufgrund der schmerzlindernden Wirkung einer Maßnahme behaupten zu können, die Ursache sei behoben. So zeigten z. B. Sterling et al. [80], dass ein bloßes Anfassen als Plazebobehandlung die gleiche Schmerzreduktion anhand der visuellen Analogskala (VAS) bewirkt wie eine posterior-anteriore Mobilisation von C5-C6 im Maitland-Grad III. Allerdings veränderte sich durch die Mobilisationsbehandlung im Vergleich zur Plazebobehandlung die Druckschmerzschwelle signifikant, nicht aber die Hitzeschwelle. Offensichtlich ist somit auch von Bedeutung, wie der Schmerz gemessen wird.

Haas et al. [37] maßen in ihrer Studie die Schmerzreduktion nur mit der VAS, weshalb sich eine Plazebowirkung nicht ausschließen lässt. Außerdem können auch unspezifische Bewegungen schmerzlindernde Mechanismen auslösen. Beides wären Erklärungen für die gleiche Wirkung der Manipulation im betroffenen wie im davon entfernten Segment in der Studie von Haas et al. [37]. Die Notwendigkeit einer spezifischen Mobilisationen und Manipulationen und folglich einer spezifischen Symptomlokalisation wird dadurch infrage gestellt.

Schmerz ist definiert als „unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit aktuellen oder möglichen Gewebeverletzungen verbunden ist oder als eine solche beschrieben wird” (IASP 1979 in [13]). Die Mechanismen der primären und sekundären Hyperalgesie sowie der Sensitisierung des Nervensystems können zu Schmerz in Geweben führen, die keine Läsion aufweisen [14]. Folglich ist ungewiss, wie genau Physiotherapeuten die verursachende Struktur erkennen können, wenn sie das klassische Prinzip von Cyriax [19] anwenden, nach dem sich die Schmerz auslösende Struktur durch selektive Spannung der Gewebe finden lässt.

Korrelation statt Ursache „We need further research on which forms of manual therapy are most effective for which patients” 90.

Aus der bisherigen Darstellung folgt, dass sich Auffinden der strukturellen Schmerzursache durch die physiotherapeutische Symptomlokalisation schwierig gestaltet. Experimentelle Studien mit Patienten prüfen meistens die Wirksamkeit einer Behandlungsmaßnahme, wobei randomisierte kontrollierte Studien den höchsten Stellenwert haben [25]. Die klinische Forschung zeigt Korrelationen beispielsweise zwischen einer bestimmten Behandlung und der Schmerzminderung und/oder der Funktionsverbesserung. Ähnlich sucht die physiotherapeutische Symptomlokalisation eine Korrelation zwischen Reizen (wie Bewegung und Druck) und Symptomveränderungen. Dementsprechend bewirkt eine Bewegung von C5 eine Schmerzzunahme, was darauf hindeutet, dass dieses Segment mit dem Schmerz korreliert. Wie oben erläutert, darf daraus nicht der Rückschluss gezogen werden, C5 sei die strukturelle Ursache des Schmerzes. Vielmehr zeigt dies nur, dass durch Bewegung von C5 der Schmerz verändert werden kann.

Die Aufgabe der physiotherapeutischen Symptomlokalisation besteht darin herauszufinden, wo physiotherapeutische Techniken die momentanen Schmerzen am meisten mindern können. Dies ist an verschiedenen Stellen und mit verschiedenen Techniken möglich (s. Schmerzphysiologie). Je nachdem, welches Denkmodell die Physiotherapeutin benutzt und welche Korrelation sie folglich sucht, kann sie unterschiedliche Arten der Symptomlokalisation anwenden.

Verschiedene Denkmodelle zur Symptomlokalisation

Das wesentliche Ziel in der Physiotherapie und der Manuellen Therapie ist die maximale schmerzfreie Funktion des Bewegungssystems [46]. Die beiden Parameter Schmerz und Funktion treten häufig gemeinsam auf. Verschiedene Behandlungsprogramme zum chronischen Rückenschmerz zeigen jedoch, dass sich eine Funktionsverbesserung auch ohne wesentliche Schmerzminderung erreichen lässt [77] [78] [88] [89]. Die physiotherapeutische Symptomlokalisation kann sich daher einerseits am Schmerz und andererseits an der Funktion orientieren.

Im Folgenden werden exemplarisch einige Denkmodelle zur Symptomlokalisation aufgeführt.

Lokalisation des druckschmerzhaften Ortes Meist kann der Patient selbst die Stelle zeigen, an der Druck am meisten schmerzt. Die im Ergebnisteil angeführten Studien zeigen, dass verschiedene Therapeuten diese druckschmerzhafte Stelle mit guter bis geringer Reliabilität finden können. Allerdings muss sie nicht unbedingt die Schmerzquelle sein. Olson et al. 64 wiesen an 50 Patienten mit Nackenschmerz nach, dass die Palpationsempfindlichkeit nicht mit dem Nackenschmerz und der Funktionseinschränkung zusammenhängt. Entsprechend der Schmerzphysiologie kann eine erhöhte Druck- bzw. Schmerzempfindlichkeit in Geweben auch ohne eine Gewebeläsion oder nach einer abgeheilten Verletzung bestehen. Je nach Denkmodell finden sich bei einer Schmerzursache in der mittleren HWS druckschmerzempfindliche Punkte z. B. am Fuß (Fußreflexzonenmassage) oder auf Meridianen (Akupressur). Die Lokalisation des schmerzhaften Ortes wird daher stark vom verwendeten Denkmodell beeinflusst. Die jeweils schmerzhafte Stelle zeigt eine Korrelation zwischen Palpationsdruck und Schmerz, nicht aber die Schmerzquelle. Lokalisation der schmerzhaften Funktionsstörung Das Denkmodell der physiotherapeutischen Manuellen Therapie geht von Störungen im Bewegungssystem aus, die mit Schmerz zusammenhängen und die Funktion des Patienten beeinträchtigen 52 73. Das Auffinden einer den Schmerz verändernden Funktionsstörung berechtigt nicht immer zur Annahme, dass diese Funktionsstörung die Schmerzursache ist. Dies kann - muss aber nicht - bei einigen Gewebeläsionen stimmen, die durch die Testbewegung selektiv unter Spannung geraten und dadurch den Schmerz provozieren (s. a. Schmerzphysiologie). In jedem Fall kann die Physiotherapeutin aber Bewegungen in ausgewählten Regionen bzw. Segmenten finden, die die Symptome verschlimmern und andere, die eher lindern. Diese können in der Symptomlokalisation gesucht werden. Sie zeigen nicht die Schmerz auslösende Struktur, sondern beim akuten wie beim chronischen Schmerz das Gelenk bzw. Segment, das den Schmerz aktuell am besten verändern kann. Lokalisation der schmerzfreien Funktionsstörung Eine schmerzfreie Störung der Bewegungsfunktion kann zu schmerzhaften Überbelastungen in anderen Gelenken (z. B. benachbarte Wirbelsäulensegmente) führen, wie z. B. die in Extension eingeschränkte BWS, die eine Überbelastung meist der unteren HWS (und LWS) bewirkt. Die gestörte Bewegungsfunktion kann jedoch auch „nur” die Aktivität des Patienten behindern, wie z. B. die eingeschränkte Rechtsrotation der HWS, die das Rückwärtsfahren im Auto erschwert, oder die limitierte Hüftflexion bei Koxarthrose, die beim Anziehen der Socken und Schuhe behindert. Diese Art der schmerzfreien Funktionsstörung lässt sich nicht durch Veränderung des (nicht vorhandenen) Schmerzes lokalisieren. Hier sind Physiotherapeuten auf das Beobachten und Messen der Funktion sowie deren Veränderung durch eine Probebehandlung angewiesen. Lokalisation der Schmerz auslösenden Struktur Bei Verletzungen, Entzündungen und anderen Veränderungen kann eine Spannungserhöhung in ausgewählten Geweben zur Stimulation der dort liegenden Nozizeptoren führen. Dies provoziert Schmerz, wenn das Gewebe verletzt bzw. gereizt ist oder die Nozizeptoren hypersensibilisiert sind. Basierend auf dieser Vorstellung beschrieb Cyriax 19 das klassische Prinzip der selektiven Spannung, das vielen physiotherapeutischen Untersuchungstechniken zugrunde liegt. Danach ist das Gewebe, dessen selektive Spannung den Schmerz provoziert auch dessen Ursache. Nach einer Gewebeläsion erfolgt jedoch rasch eine Hypersensibilisierung des peripheren und zentralen Nervensystems 60. In der hoch akuten Phase sind viele Gewebe in der Nähe des Läsionsortes hypersensibilisiert und schmerzen auf Spannungszunahme, was eine exakte Strukturlokalisation erschwert 31. Einige Tage nach der Läsion ist die akute Entzündung abgeklungen, und die Hypersensibilisierung beschränkt sich auf die nähere Umgebung der Läsion, sodass ihre Lokalisation leichter fällt 31. Die Sensitisierung des ZNS kann mit der Zeit zu Schmerz selbst in der Abwesenheit afferenter Stimuli führen 83. Auch die in einem wieder intakten Gewebe ausgelösten physiologischen Afferenzen lassen sich im hypersensibilisierten Nervensystem verändert und letztendlich als Schmerz wahrnehmen, was eventuell die Lokalisation einer peripheren vermeintlichen Gewebeläsion unmöglich macht. Beim akuten, subakuten und chronischen Schmerz müssen Physiotherapeuten weiter nach der Korrelation zwischen Reiz und Symptomveränderung suchen.

1 Abschlussarbeit des Bachelor-Studiengangs Physiotherapie der FH Fulda und der Universität Marburg.

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1 Abschlussarbeit des Bachelor-Studiengangs Physiotherapie der FH Fulda und der Universität Marburg.