Klinisches Management des schwierigen Atemwegs

Zusammenfassung

Das Management des schwierigen Atemweges gehört zu den zentralen Aufgaben der klinischen Anästhesie. Eine „cannot intubate - cannot ventilate” -Situation kann innerhalb kürzester Zeit zur dramatischen Erhöhung der Morbidität und der Mortalität führen. Deshalb sollte ein Algorithmus für den erwartet und unerwartet schwierigen Atemweg von jeder Anästhesieabteilung maßgeschneidert auf die eigenen Möglichkeiten und Erfordernisse vorgehalten werden. Dadurch wird neben der Materialvorhaltung und dem Ausbildungsstand des Personals für die Atemwegssicherung insbesondere eine effiziente Entscheidungsfindung auch unter Zeitdruck sichergestellt.

Summary

Difficult airway management is among the key requirements in routine anaesthesia. Failures to secure the airways resulting in a „Cannot intubate, Cannot ventilate” situation can drastically increase morbidity and mortality of patients within a very short time. Therefore, an algorithm for management of the expected and unexpected difficult airway describing the sequence of various procedures, adapted to internal standards and to techniques that are available, has to be provided by each anaesthesia department. This not only facilitates the preparation of equipment and the training of personnel, but also ensures efficient decision making under time pressure.

Schlüsselwörter:

Atemwegmanagement - Oxygenierung; Algorithmus „Schwieriger Atemweg” - endotracheale Intubation - Maskenbeatmung - supraglottische Beatmungshilfen - fiberoptische Intubation - starres Intubationsendoskop nach Bonfils - Videolaryngoskop

Key words:

Airway management - oxygenation - difficult airway algorithm - endotracheal intubation - bag-valve-mask ventilation - supraglottic airway devices - fiberoptic intubation - rigid Bonfils intubation endoscope - video laryngoscope

Kernaussagen

• Bei der Atemweganamnese sind v.a. Hinweise auf eine frühere erschwerte Atemwegsicherung von Bedeutung. Die körperliche Untersuchung erfasst besondere anatomische und funktionelle Zeichen und Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg.

• Bei der Vorhersage der schwierigen Intubation wird die Sensitivität verbessert, wenn man mehrere Testverfahren zur Evaluierung der Atemwege zusammenfasst.

• Bei einem aufgrund anamnestischer oder körperlicher Hinweise erwartet schwierigen Atemweg wird in der Regel eine fiberoptische Intubation in Analgosedierung unter Spontanatmung geplant.

• Zur Erhöhung der Patientensicherheit ist die Präoxygenierung vor einer elektiven Anästhesieeinleitung, insbesondere aber beim bekannt schwierigen Atemweg obligat.

• Frühzeitig sollte qualifizierte Hilfe herbeigerufen werden, damit zusätzliche Kompetenz und mehr „Manpower” vor Ort verfügbar sind.

• Folgende Alternativen sollten rechtzeitig in Betracht gezogen werden:

  • Einsatz der Larynxmaske (LMA), evtl. Intubation über die LMA mit Hilfe des „Aintree intubation catheter”

  • Intubation über die Intubationslarynxmaske

  • Fiberoptische Intubation nach Rückkehr der Spontanatmung, oder mit Hilfe des Mainz-Adapters unter fortlaufender Maskenbeatmung

• Ist nach elektiver Anästhesieeinleitung weder die Maskenbeatmung noch die endotracheale Intubation möglich, muss zeitnah eine supraglottische Beatmungshilfe platziert werden, da in dieser akut lebensbedrohlichen „Cannot-intubate-cannot-ventilate”- Situation die schnellstmögliche Wiederherstellung der Oxygenierung des Patienten im Vordergrund steht und nicht mehr die endotracheale Intubation.

• Gelingt die Oxygenierung auch mit der gewählten Beatmungshilfe nicht, bleibt meist keine Zeit, eine weitere supraglottische Beatmungshilfe einzusetzen. Bei drohender oder bereits eingetretener Hypoxie ist jetzt die umgehende Koniotomie die letzte Möglichkeit, um den Zugangsweg zu den Atemwegen zu schaffen.

• Ein Algorithmus für den schwierigen Atemweg sollte von jeder Anästhesieabteilung maßgeschneidert auf die eigenen Möglichkeiten und Erfordernisse vorgehalten werden.

• Im Anästhesieprotokoll müssen die besonderen Umstände des schwierigen Atemwegmanagements dokumentiert werden. Weiterhin sollten die Information des Patienten über die Probleme und eine Eintragung in den von der DGAI herausgegebenen Anästhesiepass erfolgen.

Literaturverzeichnis

• 1 Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C. Airway Management. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin.  Anästh Intensivmed. 2004;  45 302-306
• 2 Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, Liu PL. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study.  Can Anaesth Soc J. 1985;  32 429-434
• 3 Combes X, Le B Roux, Suen P, Dumerat M, Motamed C, Sauvat S, Duvaldestin P, Dhonneur G. Unanticipated difficult airway in anesthetized patients: prospective validation of a management algorithm.  Anesthesiology. 2004;  100 1146-1150
• 4 Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18.500 patients.  Can J Anaesth. 1994;  41 372-383
• 5 Rudolph C, Schneider JP, Wallenborn J, Schaffranietz L. Movement of the upper cervical spine during laryngoscopy: a comparison of the Bonfils intubation fibrescope and the Macintosh laryngoscope.  Anaesthesia. 2005;  60 668-72
• 6 Halligan M, Charters P. A clinical evaluation of the Bonfils Intubation Fibrescope.  Anaesthesia. 2003;  58 1087-91
• 7 Bein B, Yan M, Tonner PH, Scholz J, Steinfath M, Dorges V. Tracheal intubation using the Bonfils intubation fibrescope after failed direct laryngoscopy.  Anaesthesia. 2004;  59 1207-1209
• 8 Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, McCluskey SA. Early clinical experience with a new videolaryngoscope (GlideScope) in 728 patients.  Can J Anaesth. 2005;  52 191-8
• 9 Kaplan MB, Ward DS, Berci G. A new video laryngoscope-an aid to intubation and teaching.  J Clin Anesth. 2002;  14 620-6
• 10 Bilgin H, Bozkurt M. Tracheal intubation using the ILMA, C-Trach or McCoy laryngoscope in patients with simulated cervical spine injury.  Anaesthesia. 2006;  61 685-91
• 11 Dörges V, Paschen HR. Management des schwierigen Atemwegs. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2004
• 12 Mertzlufft F, Krier C. Präoxygenierung - ein Muss! Aber wie?.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2001;  36 451-453
• 13 Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the Difficult Airway - A Closed Claims Analysis.  Anesthesiology. 2005;  103 33-39
• 14 Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, Blitt CD, Bode RH, Cheney FW, Connis RT, Guidry OF, Ovapassian A. Practice guidelines for management of the difficult airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the difficult airway.  Anesthesiology (amended version 2002: www.asahq.org/PublicationsAndServices/). 1993;  78 597-602
• 15 Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, Muir H, Murphy MF, Preston RP, Rose DK, Roy L. The unanticipated difficult airway with recommendations for management.  Can J Anaesth. 1998;  45 757-776
• 16 Heidegger T, Gerig HJ, Keller C. Vergleich von Algorithmen für das Management des schwierigen Atemweges.  Anästhesist. 2003;  52 381-392