Puerperalsepsis durch Streptokokken der Gruppe A mit schwerer Verlaufsform als »Toxic Shock-like Syndrome«

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 32jährige, bisher gesunde Frau wurde am 5. Tag nach einer Hausgeburt mit Schocksymptomatik stationär aufgenommen. An den Tagen nach der Geburt war es zu Temperaturen bis 39,5°C, Halsschmerzen, Diarrhoe und Muskelschmerzen an allen Extremitäten gekommen. Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich insbesondere Schwellungen an den Armen und Unterschenkeln sowie eine stammbetonte, makulöse Erythrodermie mit Vesiculae.

Untersuchungen: Klinisch-chemisch fanden sich folgende Auffälligkeiten: eine Thrombozytopenie (20 000/µl) sowie erhöhte Serumkonzentrationen für die Fibrinspaltprodukte (102 mg/dl) und das C-reaktive Protein (> 200 mg/dl), erhöhte Werte für die Kreatinkinase (5700 U/l), die Transaminasen (GOT 220 U/l und GPT 52 U/l) und Retentionsparameter (Kreatinin 2,0 mg/dl und Harnstoff 114 mg/dl). In Blutkulturen und Vaginalabstrich wurde Streptococcus pyogenes nachgewiesen. Ergänzende sono-, echokardiographische und radiologische Untersuchungen ergaben keinen septischen Herd.

Therapie und Verlauf: Wegen respiratorischer Insuffizienz und Schocksymptomatik war eine maschinelle Beatmung über 7 Tage erforderlich. Antibiotisch wurde nach Keimnachweis mit Penicillin G und Tobramycin behandelt. Eine schwere Verbrauchskoagulopathie konnte durch Substitution mit Antithrombin-III- und Thrombozytenkonzentraten beherrscht werden. Nach Extubation zeigte sich eine schlaffe, rechts- und beinbetonte Tetraparese aufgrund von Weichteilnekrosen und Schädigungen peripherer Nerven. 4 Wochen nach Krankheitsbeginn mußte bei zusätzlichem embolischem Verschluß der Arteria brachialis eine Oberarmamputation rechts durchgeführt werden.

Folgerung: Es wird eine Puerperalsepsis durch Streptococcus pyogenes mit den typischen Kriterien eines »toxic shock-like syndrome« (TSLS) beschrieben. Mitentscheidend für die Prognose ist eine rechtzeitige antibiotische Therapie. Die beobachtete Prodromalsymptomatik unterstreicht nachdrücklich die Notwendigkeit eines frühzeitigeren Eingreifens in das Krankheitsgeschehen.

Abstract

History and clinical findings: A previously healthy 32-year-old woman was admitted with shock symptoms 5 days after an uneventful home delivery. She developed a fever up to 39.5°C during the days after delivery with sore throat, diarrhoea and muscle aches in all limbs. On physical examination there were swellings of the arms and lower legs as well as macular and vesicular erythrodermia, especially of the trunk.

Investigations: Abnormal laboratory findings were thrombocytopenia (20 000/µl), increased serum concentrations of fibrin breakdown products (102 mg/dl) and of C-reactive protein (> 200 mg/dl), increased creatinekinase (5700 U/l), transaminases (GOT 220 U/l, GPT 52 U/l), creatinine (2.0 mg/dl) and urea (114 mg/dl). Streptococcus pyogenes was grown on blood culture and from vaginal smear. Sonography, echocardiography and radiological examinations failed to demonstrate a septic focus.

Treatment and course: Mechanical ventilation was required for 7 days because of respiratory failure and shock symptoms (toxic shock-like syndrome, TSLS). Penicillin G and tobramycin were given after the bacteriological diagnosis. Severe consumption coagulopathy was successfully treated with antithrombin III and platelet concentrates. After extubation she was found to have a flaccid tetraparesis, especially of the right and of the legs, due to soft-tissue necrosis and damage to peripheral nerves. An embolic occlusion of the right brachial artery 4 weeks after onset of the disease required upper-arm amputation.

Conclusion: One of the decisive factors for the prognosis of TSLS is early antibiotic treatment. The prodromal symptoms in this case underline the necessity of early recognition and treatment to prevent a full-blown picture of the syndrome.