Remifentanil bei gynäkologischen Laparoskopien - Ein Vergleich von Aufwach- und Kreislaufverhalten bei Kombination mit Desfluran oder Propofol

Zusammenfassung

Ziel der Studie: Das neue Opioid Remifentanil ermöglicht erstmalig die Kombination einer intraoperativ hochdosierten Opioidanalgesie mit einem anschließend zügigen und sicheren Erwachen. Dabei wird Remifentanil üblicherweise so hoch dosiert, daß das in Kombination angewandte intravenöse oder volatile Anästhetikum nur noch in hypnotischer Dosierung zugeführt werden muß. Hier erscheint - neben Propofol - insbesondere Desfluran aufgrund seines pharmakokinetischen Profils als gut geeignet. In der vorliegenden klinischen Untersuchung sollte daher das Aufwach- und Kreislaufverhalten einer Kombination von Remifentanil mit entweder Desfluran oder Propofol untersucht werden. Methodik: Insgesamt wurden 40 Patientinnen untersucht, die sich einer gynäkologischen Laparoskopie unterziehen mußten. Die Narkoseeinleitung war in beiden Gruppen identisch: Remifentanil-Bolus (1 ng/kg), zeitgleich Beginn der Remifentanil-Infusion (0,5 μg/kg/min), dann Propofol (ca. 2 mg/kg) und Cisatracurium (0,1 mg/kg). Für die weitere Narkoseführung wurde Remifentanil (0,25 μg/kg/min) gemäß Randomisierungsplan entweder mit Desfluran (0,5 MAC = 3,0 Vol.- %) oder Propofol (6 mg/kg/h) kombiniert. Die Anästhetikazufuhr wurde zeitgleich mit der letzten Hautnaht beendet und die üblichen Aufwachzeiten bestimmt. Herzfrequenz und Blutdruck wurden zu definierten Meßzeitpunkten erfaßt. Ergebnisse: Das Erwachen aus der Narkose erfolgte in beiden Gruppen innerhalb einer nur sehr kurzen Zeitspanne zwischen Bewußtlosigkeit und anschließend vollständiger Wachheit: die Patientinnen konnten im Mittel bereits 60 s nach Einsetzen der Spontanatmung ihren Namen nennen. Dabei waren die Aufwachzeiten nach Remifentanil-Desfluran signifikant kürzer als nach Remifentanil-Propofol: Extubation nach 6,7 ± 2,8 vs. 9,8 ± 4,0 min, Ankunft im Aufwachraum nach 11,1 ± 3,4 vs. 14,7 ± 4,2 min. Der Verlauf von mittlerem arteriellen Blutdruck und Herzfrequenz war in beiden Gruppen ähnlich, wobei die üblicherweise erheblichen Stimuli „Intubation” und „Hautschnitt” unter Remifentanil-Anästhesie nur zu minimalen bzw. mäßigen kardiozirkulatorischen Reaktionen führten. Schlußfolgerung: Die Anwendung von Remifentanil zur Allgemeinanästhesie bei gynäkologischen Laparoskopien ermöglicht sowohl eine gute hämodynamische Abschirmung als auch ein rasches Aufwachverhalten. Dabei verläuft die Aufwachphase nach Kombination mit 3 Vol.- % Desfluran signifikant schneller als nach Kombination mit 6 mg/kg/h Propofol. Die wahrscheinlichste Erklärung hierfür sind die unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften von Desfluran und Propofol und deren Dosierung. Unter diesem Aspekt erscheint die Kombination von Remifentanil mit Desfluran aufgrund des ähnlichen pharmakokinetischen Profils beider Substanzen als empfehlenswert.

Summary

Objectives: Rapid post-anaesthetic awakening and low hypnotic potency are two characteristic properties of the new opioid remifentanil. For clinical use remifentanil must be combined with another anaesthetic agent. Propofol is well-established for ambulatory anaesthesia, however, the properties of desflurane (low blood-gas solubility, rapid elimination) suggest this volatile anaesthetic to be a comparable alternative, particularly if rapid awakening is desired. The present study was designed to compare emergence times and haemodynamics for a combination of remifentanil wich hypnotic concentrations of either propofol or desflurane. Methods: Gynaecological patients, scheduled for elective laparoscopy, were studied at random. After oral premedication with diazepam 0.08 - 0.12 mg/kg, anaesthesia was induced identically in both groups: remifentanil bolus (1 μg/kg), start of remifentanil infusion (0.5 μg/kg/min), followed by propofol (approx. 2 mg/kg) and cisatracurium (0.1 mg/kg). For maintenance of anaesthesia remifentanil (0.25 μg/kg/min) was combined with either desflurane (0.5 MAC = 3.0 vol %) or propofol (6 mg/kg/h). With termination of surgery anaesthetic delivery was discontinued simultaneously and recovery times were recorded. Heart rate and non-invasive blood pressure were recorded at defined points of interest. Results: In total, 40 patients (desflurane n = 20, propofol n = 20) were studied in comparable groups. For both regimens, emergence after remifentanil-based anaesthesia was remarkably rapid between unconsciousness and complete recovery: In mean only 60 s elapsed from the onset of spontaneous breathing to the moment when patients could clearly state their name. In comparison, recovery times were significantly shorter after remifentanil-desflurane than after remifentanil-propofol: time to spontaneous ventilation 6.4 ± 2.8 vs. 9.6 ±3.9 min (mean ± SD, p = 0.01); extubation 6.7 ± 2.8 vs. 9.8 ± 4.0 min (p = 0.02) and arrival at PACU 11.1 ± 3.4 vs. 14.7 ± 4.2 min (p = 0.005). The courses of heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP) were mostly similar in both groups with only minimal or moderate cardiocirculatory reactions during intubation or start of surgery. Conclusions: Remifentanil in combination with either desflurane or propofol, used for general anaesthesia during gynaecological laparoscopy, will facilitate a smooth haemodynamic course as well as a rapid emergence thereafter. Recovery times after remifentanil-based anaesthesia are significantly shorter with 3.0 vol % of desflurane than with 6 mg/kg/h propofol. Thus, desflurane appears to be a well-suited adjunct to remifentanil and an ideal alternative to propofol, if rapid recovery is required. Differences are best explained by the pharmacological properties of both co-anaesthetics and their applied dosages.

Schlüsselwörter:

Remifentanil - Desfluran - Propofol - Aufwachverhalten - Hämodynamik

Key words:

Remifentanil - Desflurane - Propofol - Recovery times - Haemodynamics