Zöliakie: Diagnose ohne Biopsie?

Problemfeld Zöliakiediagnostik. Obwohl die Zöliakie mit einer geschätzten Prävalenz von bis zu 1 % der Bevölkerung zu den häufigen Erkrankungen zählt, werden wahrscheinlich weniger als 20 % der Fälle diagnostiziert [1]. Dies liegt sicher zum einen am variablen Krankheitsbild, andererseits wird die Indikation zur Diagnostik unzureichend gestellt. Durch den Zwang zur Kostenersparnis sollten klare Richtlinien zur spezifischen Diagnostik vorliegen, um unnötige Ausgaben zu vermeiden. Vor diesem Hintergrund sind einfache Algorithmen zur Diagnosefindung in der klinischen Praxis von zentraler Bedeutung. In diesem Zusammenhang leistet die o. g. Arbeit einen wichtigen Beitrag: Durch die Kombination von Hochrisikokriterien mit einem positiven Nachweis von IgA-Transglutaminase-AK könnten 58 % aller Duodenalbiopsien eingespart werden, ohne dass es in einer signifikanten Zahl zu einer verminderten Diagnosestellung einer Zöliakie käme.

Klinische Einschätzung. Tatsächlich hätten die Autoren aber alleine mit der klinischen Einschätzung 91 % der Zöliakiepatienten detektiert. Von daher kann man sich dem Schluss der Autoren, sowohl AK als auch eine klinische Eingruppierung vor Gastroskopie durchzuführen, nicht anschließen. Durch das AK-Screening bei 2000 Patienten wären Kosten von ca. 40 000 Euro entstanden, um hierdurch lediglich 9 % der Zöliakiepatienten zusätzlich zu den Patienten, die sich bereits durch einen klinischen Parameter für eine Duodenalbiopsie qualifiziert hatten, zu detektieren. Folgekosten durch die Bestätigungsbiopsie sind noch nicht mit eingerechnet. Da Morbiditäts- und Mortalitätsdaten zu Patienten mit einer unbehandelten subklinischen Zöliakie fehlen, ergibt sich aktuell kein ethisches Argument, ein serologisches Screening bei allen Patienten mit Indikation zur Gastroskopie durchzuführen.

Endoskopischer Befund. Weiter kritisch anzumerken ist: Die Autoren machen keine Aussagen zu Patienten mit einer Marsh-I- (erhöhte Anzahl intraepithelialer Lymphozyten) oder Marsh-II-Läsion im Duodenum (Kryptenvertiefung bei noch normal hohen Zotten), die ebenfalls Ausdruck einer Zöliakie sein können. Zudem wurde ein präendoskopisches Setting getestet. Ein AK-Screening kurz vor Gastroduodenoskopie erscheint jedoch nicht realistisch. Mit den klinischen Parametern wie auch Serologie und konsekutiver Biopsie ließ sich eine hohe Sensitivität für die Diagnose der Zöliakie (92 % vs. 91 %) erreichen. Die Spezifität beider Parameter (auch der Serologie!) lässt jedoch zu wünschen übrig (9,6 % vs. 28,5 %). Dies könnte sich durch den fehlenden Eingang des makroskopischen Befundes in die Entscheidung zur Duodenalbiopsie zumindest teilweise erklären.

Fazit. Wesentliche Aussage der Arbeit ist: Mittels gezielter Anamnese und konsekutiver Biopsie können die meisten Patienten mit einer Zöliakie und Zottenatrophie Marsh III detektiert werden. Die Arbeit weist auf die Anamnese als kosteneffektivste Maßnahme hin. Entscheidend ist, an die Zöliakie zu denken, um die notwendige Diagnostik einzuleiten.

Erstpublikation: DMW 2007; 132: 1732

Literatur

• 1 Henker J, Lösel A, Conrad K, Hirsch T, Leupold W. Prävalenz der asymptomatischen Zöliakie bei Kindern und Erwachsenen in der Region Dresden.  Dtsch Med Wochenschr. 2002;  127 1511-1515