Hüfttotalendoprothesen - Besonderheiten aus anästhesiologischer Sicht

Zusammenfassung

Die Implantation von Hüfttotalendoprothesen ist eine häufig durchgeführte Operation. Es kommen abhängig von Lebensalter, Begleitumständen und individueller Einschätzung zementierte, zementlose Prothesen sowie Hybridformen zum Einsatz. Neben generellen Risiken wie Gefäßverletzungen, Nervenschäden, Thrombosen und Infektionen gibt es von der Prothesenart abhängige, spezielle Risiken. Werden zementierte Systeme verwendet, muß der Anästhesist insbesondere während der Prothesenimplantation in den Femur auf eine multikausal bedingte kardiopulmonale Depression gefaßt sein. Sowohl operative Vorsichtsmaßnahmen wie die Druckentlastung der Femurmarkhöhle als auch anästhesiologische Aktionen wie z. B. Verzicht auf Lachgas, Gabe von Histaminblockern und andere, können die Häufigkeit und Schwere möglicherweise senken, bieten jedoch keinen sicheren Schutz vor schweren Reaktionen des kardiopulmonalen Systems. Hier ist es, unabhängig von der Genese, entscheidend, Hypoxämien, die durch kardiale Depression ebenso wie durch pulmonale Störungen bedingt sein können, rasch zu erkennen und zu behandeln. Beim Einsatz unzementierter Systeme und bei Prothesenwechseln sind häufiger größere Blutverluste problematisch. Besonders hier ist die Anwendung gut durchdachter, abgestufter fremdblutsparender Maßnahmen erforderlich, um die Patienten einer möglichst geringen Gefährdung fremdtransfusionsbedingter Risiken auszusetzen. Obwohl in der Bevölkerung Ängste Über eine mögliche HIV-Infektion vorherrschen, ist hier die wesentlich häufigere Übertragung von C-Hepatitiden das Hauptproblem. Abhängig von der diagnostischen Methode werden nach Hüft-TEP's bis zu 55 % Thrombosen diagnostiziert. Eine Reduktion dieser hohen Rate kann von operativer Seite beispielsweise durch Verkürzung der Operationszeit und die Anwendung einer geeigneten Thromboseprophylaxe, von anästhesiologischer Seite durch Vermeidung hypovolämischer Zustände, möglicherweise auch durch Auswahl besonders geeigneter Narkoseverfahren, bewirkt werden. Zur Thromboseprophylaxe bieten niedermolekulare Heparine (NMH) gewisse Vorteile. Ist es zur Ausbildung einer proximalen tiefen Beinvenenthrombose gekommen, so besteht die Therapie Übereinstimmend in einer Vollheparinisierung und Immobilisation. Eine gefürchtete, jedoch seltene Komplikation ist das Auftreten einer tiefen Protheseninfektion. Über 50 % dieser Infektionen werden durch koagulasenegative Staphylokokken und Anaerobier verursacht. Revisionsoperation, hochdosierte geeignete Antibiotikatherapie und gegebenenfalls rascher Prothesenausbau sind notwendig, um septische Verläufe nach Möglichkeit zu verhindern. Das „ideale„ Narkoseverfahren für die Hüftgelenkschirurgie gibt es nicht. Sowohl regionale Verfahren als auch Vollnarkosen haben spezifische Vor- und Nachteile, die in ihrer Wertigkeit kontrovers beurteilt werden. Insbesondere bei Hochrisikopatienten ist die Notwendigkeit eines erweiterten hämodynamischen Monitorings, sowie der perioperative Einsatz von Ultraschall-Doppler-Techniken zur frühzeitigen Erkennung embolischer Ereignisse zu diskutieren. Nach Hüftoperationen mit großem Blutverlust und bei Patienten, die Hochrisikogruppen angehören, sollte die postoperative Übernahme auf eine Intensivstation sichergestellt werden.

Summary

Total hip replacement is a frequently practised operation. Depending on age, circumstances and individual assessment, cemented, non-cemented and hybrid forms are used. Apart from general risks, such as vascular and/or neural injuries, thrombosis and infections, there are specific risks, depending on the surgical technique. If cemented systems are used, the anesthesiologist must be on the alert in respect of a possible multi-causal cardiopulmonary depression during the implantation of the prosthesis. Incidents may be reduced or moderated by measures such as reduction of pressure from the femoral cavity or anesthetic measures such as avoidance of N₂O during or after cementation, use of anti-histamins, etc., but there is no absolute protection from severe reactions by the cardiopulmonary system. In these cases it is imperative to recognise and treat hypoxic conditions immediately, whatever the cause, such as cardiac or pulmonary depression. If a non-cemented hip replacement is used or a revision is necessary the main problem is usually a higher blood loss. Especially in such cases it is necessary to apply a well-organised sequence of blood-saving methods to protect patients from the general risks of homologous blood transfusion. Even though the main concern of the public is the possibility of contamination of donor blood with the AIDS virus, transmission of hepatitis C virus is a much more common problem. Depending on the diagnostic methods the occurrence of thrombosis after total hip replacement has been reported to be as much as 55 %. To minimise this high incidence, sufficient prophylaxis, adequate fluid therapy, suitable anesthetic techniques and cutting down on the duration of the operation should be taken into account. The use of low molecular weight heparins has certain advantages. If deep vein thrombosis has occurred, therapy consists of anticoagulation with intravenous heparin and immobilisation. A rare but severe complication is a deep hip prosthetic infection. More than 50 % of infections are caused by coagulase-negative staphylococci and anaerobic bacteria. To avoid sepsis it is imperative to employ adequate high-dosage antibiotics, revisional surgery and, if necessary, even excision arthroplasty. There is no ”ideal” anesthesiological method for total hip replacement. Regional techniques as well as general anesthesia have their specific pros and cons which are controversially discussed in respect of their priority. To achieve early diagnosis of embolism, especially in the case of high risk patients, the exigency of extensive haemodynamic monitoring as well as Doppler-ultrasound is discussed. Postoperative treatment in an intensive-care unit should be guaranteed after total hip replacement with high blood loss or in high-risk patients.