Stresshyperglykämie und intensivierte Insulintherapie in der Intensivmedizin - Freund oder Feind?[1]

Hintergrund

Hyperglykämie und Insulinresistenz werden auf den operativen Stress, eine zytokinvermittelte systemische Inflammation, die Anwendung von Sympathomimetika, Glukokortikosteroiden sowie glukosehaltiger Infusionen im Rahmen der parenteralen Ernährung zurückgeführt ([Abb. 1]). In zahlreichen, zumeist retrospektiven Observationsstudien an großen Fallzahlen konnte gezeigt werden, dass eine akute Hyperglykämie („Stresshyperglykämie”) auch bei nichtdiabetischen Patienten mit schweren Grunderkrankungen (Schlaganfall, Myokardinfarkt, Trauma etc.) prognostisch bedeutsam ist [1]. Es ist jedoch gegenwärtig unklar, ob diese Assoziation ein Epiphänomen darstellt, welches lediglich die Schwere der Akuterkrankung widerspiegelt oder aber ein eigenständiger pathophysiologisch relevanter Faktor ist, welcher die Akuterkrankung perpetuiert.

Abb. 1 Ursachen der neuroendokrinen Dysfunktion bei Trauma und Sepsis am Beispiel der „Stresshyperglykämie”.

Während bis vor kurzem Hyperglykämien von 150 - 200 mg/dl (8,2 - 11,1 mmo/l) bei nichtdiabetischen Patienten als „adaptives” Signal im Rahmen der allgemeinen Stressantwort interpretiert - und auch im Verlauf der Intensivtherapie toleriert - wurden, mehren sich nun auch die Anzeichen dafür, dass eine Hyperglykämie per se nachteilige Effekte auf die Immunantwort und das Überleben von Intensivpatienten hat [2]. Die negativen Effekte anhaltend hoher Glukosekonzentrationen beim kritisch kranken Patienten sind vermutlich überwiegend Folge einer direkten Glukosetoxizität auf biologische Membranen, wie Endothel und Mitochondrien [3] [4]. Gleichzeitig werden glukoseunabhängige direkte anabole, antiinflammatorische und antioxidative Eigenschaften von Insulin diskutiert [5].

In Analogie zu den beeindruckenden Effekten einer auf Normoglykämie abzielenden intensivierten Insulintherapie bei Typ-1-Diabetikern hinsichtlich der Reduktion von diabetischen Spätkomplikationen [6] wurde daher die Hypothese aufgestellt, dass eine solche Maßnahme auch bei Intensivpatienten vorteilhaft sein könnte. Allerdings wirft die bisher publizierte Datenlage zum Stellenwert einer intensivierten Insulintherapie (IIT) beim nichtdiabetischen Intensivpatienten mit dem Ziel, eine Glukosekonzentration auf normoglykämischem Niveau (80 - 110 mg/dl bzw. 4,4 - 6,1 mmol/l) zu etablieren, noch zahlreiche Fragen auf. Seit dem sogenannten „landmark trial” der Gruppe um Van den Berghe et. al. im Jahre 2001 sind eine Vielzahl von Publikationen zum Thema „IIT” in der intensivmedizinischen Literatur erschienen, zumeist Fallserien, Observations- und Kohortenstudien, retrospektive Analysen von „Glukose-Datenbanken” mit z. T. aufwendigen mathematischen Modellen, editorials, letters - jedoch kaum Studien, welche dem „Goldstandard” der klinischen Forschung entsprechen, nämlich dem der randomisierten klinischen Studien hoher Qualität.

Der Begriff IIT wird im Folgenden ausschließlich für Interventionen verwendet, welche mittels intravenös applizierter Insulingabe auf genau diesen „Glukose-Zielkorridor” (80 - 110 mg/dl bzw. 4,4 - 6,1 mmol/l) abzielen.

Auf die Bedeutung der parenteralen bzw. enteralen Ernährungstherapie (kalorische Kontrolle, Ernährungskontrolle) für die Glukosehomöostase beim kritisch kranken Patienten kann im Folgenden nicht eingegangen werden.

1 Mit Unterstützung des Kompetenznetzwerkes Sepsis (SepNet); unterstützt durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), Förderkennzeichen: 01KI 0106.

Literatur

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1 Mit Unterstützung des Kompetenznetzwerkes Sepsis (SepNet); unterstützt durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), Förderkennzeichen: 01KI 0106.