Ultrahochdosierte Streptokinase-Lyse bei Dysfunktion einer St.-Jude-Aortenprothese

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 64 Jahre alter Patient wurde aufgrund einer seit Monaten progredienten Dyspnoe stationär aufgenommen. 3 Jahre zuvor war die Aortenklappe wegen eines kombiniertem Aortenvitiums mit führender Stenose durch eine St.-Jude-Prothese ersetzt worden. Der Patient war bei der postoperativen Nachsorge zunächst beschwerdefrei gewesen. Eine echokardiographische Untersuchung ein Jahr postoperativ hatte eine regelrechte Prothesenfunktion ergeben mit einem dopplerechokardiographisch gemessenem Gradienten von 28 mm Hg. Bei der Aufnahme gab der Patient an, Phenprocoumon vor 9 Monaten abgesetzt zu haben. Klinisch bestand eine Herzinsuffizienz des Schweregrades NYHA III. Auskultatorisch waren über beiden Lungen mittelblasige Rasselgeräusche zu hören. Bei der kardialen Auskultation fanden sich ein 4/6-Crescendo-Decrescendo-Systolikum und ein 2/6-Decrescendo-Sofortdiastolikum mit Punctum maximum über dem 2. ICR rechts.

Untersuchungen: Echokardiographisch bestätigte sich die Verdachtsdiagnose einer Prothesendysfunktion. Bei kompletter Immobilität eines Flügels bestand eine hochgradige Ausflußobstruktion (Spitzengradient 101 mm Hg) und eine schwere Aortenklappeninsuffizienz. Eine Durchleuchtung zeigte einen normal beweglichen Kloppenflügel, die zweite Scheibe war in einer Mittelstellung zwischen Klappenöffnung und -schluß fixiert.

Therapie und Verlauf: Aufgrund der Diagnose einer am ehesten thrombotisch bedingten Prothesendysfunktion wurde ein Thrombolyseversuch unternommen. Nach Gabe von 9 Mio. I.E. Streptokinase zeigten beide Flügel wieder ein normales Bewegungsmuster. Der echokardiographisch bestimmte Spitzengradient sank auf 40 mm Hg; eine bedeutsame Aorteninsuffizienz war nach der Lysetherapie nicht mehr nachweisbar. Komplikationen traten nicht auf. Unter wieder eingeleiteter oraler Antikoagulation war nach 6 Monaten die Klappenfunktion zufriedenstellend mit unverändert erhaltenem Bewegungsmuster beider Klappenflügel.

Folgerung: Die Lysetherapie ist ein erfolgversprechender Therapieansatz bei thrombotisch bedingten Prothesendysfunktionen; sie kann bei Fehlen von Kontraindikationen vor einer Re-Operation versucht werden.

Abstract

History and clinical findings: A 64-year-old man was hospitalised because of progressively worsening dyspnoea over the preceding few months. Three years previously he had undergone aortic valve replacement (St. Jude Medical bileaflet valve) for severe aortic stenosis and some regurgitation. He was much improved postoperatively and one year after the operation echocardiography demonstrated a well functioning prosthetic valve and a transvalvar pressure gradient (by Doppler echocardiography) of 28 mm Hg. On admission the patient reported to have stopped phenprocoumon 9 months before admission. The patient was in cardiac failure, grade III (NYHA classification). On auscultation there was a 4/6 crescendo-decrescendo systolic murmur and a 2/6 early diastolic decrescendo murmur maximal over the second right ICS.

Investigations: Echocardiography confirmed the suspected diagnosis of dysfunction of the prosthetic valve, one leaflet being immobile, with severe outflow obstruction (peak transvalvar pressure gradient 101 mm Hg) combined with severe regurgitation. At fluoroscopy one leaflet moved normally, the other one being fixed between opening and closing positions.

Treatment and course: As thrombosis was the most likely cause of the prosthetic valve dysfunction, thrombolysis treatment was started. After administration of 9 mill. IU streptokinase both leaflets showed normal movement. The peak transvalvar gradient (by echocardiography) was now 40 mm Hg and there was only slight regurgitation. No complications were noted. After oral anticoagulation for 6 months the prosthetic valve was functioning normally with unchanged movement pattern of both leaflets.

Conclusion: Thrombolysis may be successful in thrombotic dysfunction of a prosthetic valve. If there are no contraindications, this form of treatment should be tried before reoperation is undertaken.