Diagnose und Therapie eines erworbenen Faktor-VIII-Inhibitors in Kombination mit Lupus-Antikoagulanzien

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 63jährige Patientin mit einem bekannten primären Faktor(F)-VIII-Inhibitor in Kombination mit Lupus-Antikoagulanzien (LA) wurde mit einer lebensbedrohlichen Einblutung im Mund- und Halsbereich stationär aufgenommen.

Untersuchungen: Die Aktivität des Gerinnungsfaktors VIII betrug 9 % unter Substitution, der F-VIII-Inhibitor-Titer 123 Bethesda-Einheiten/ml. Ein LA-Suchtest fiel positiv aus. Antikörper gegen das Varicella-Zoster-Virus und das Epstein-Barr-Virus waren nachweisbar. Die Computertomographie des Abdomens erbrachte eine Vergrößerung der rechten Nebenniere.

Therapie und Verlauf: Die Gerinnung konnte unter Gabe eines porcinen F-VIII-Konzentrates stabilisiert werden. Drei Zyklen einer kombinierten Therapie, bestehend aus drei Protein-A-Immunadsorptionen, Cyclophosphamid (zweimal 1 g intravenös), IgG (30 g/d über 5 Tage) sowie einer oralen Dauertherapie mit Cyclophosphamid (150mg/d) im Intervall wurden zur Inhibitorreduktion und Erzeugung einer Immuntoleranz durchgeführt. Der F-VIII-Inhibitor-Titer ließ sich auf niedrigem Niveau stabilisieren, eine Normalisierung der F-VIII-Aktivität ohne Substitution wurde allerdings nicht erreicht.

Folgerungen: Das gleichzeitige Vorliegen von spezifischen und unspezifischen Inhibitoren erschwert Labordiagnostik und Therapie. Porciner F VIII und eine Kombination aus Immunadsorption und -suppression sind wichtige Säulen in der Therapie akuter Blutungsepisoden und zur Erzeugung einer Immuntoleranz.

Abstract

History and clinical findings: A 63-year-old woman, known to have a primary factor VIII inhibitor (FFI) in combination with lupus anticoagulants (LA) was hospitalised because of life-threatening bleeding from mouth and neck.

Investigations: The activity of coagulation factor VIII was 9 % under substitution, while the factor VIII inhibitor titre was 123 U/ml. A lupus anticoagulant test was positive. Antibodies against varicella-zoster virus and Epstein-Barr virus were demonstrated. The right adrenal was found to be enlarged on computed tomography.

Treatment and course: Coagulation became normal on administration of porcine factor VIII concentrate. Three cycles of a combination of three protein A immunoadsorptions, cyclophosphamide (twice 1.0 g intravenously), IgG (30 g daily for 5 days) as well as long-term oral cyclophosphamide administration (150 mg daily) during the interval were undertaken to reduce the inhibitor and produce immuno-tolerance. The factor VIII inhibitor titre was stabilised at a low level, but factor VIII activity could not be normalised without substitution.

Conclusions: The simultaneous presence of specific and nonspecific inhibitors makes laboratory diagnosis and treatment more difficult. Porcine factor VIII and a combination of immunoadsorption and suppression are important components in the treatment of bleeding episodes and the production of immunotolerance.