Der Aortenbogen als Quelle einer peripheren arteriellen Embolie

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Bei einer 68jährigen Patientin war am Vortag akut eine inkomplette Ischämie des linken Unterarms aufgetreten. Eine Herzkrankheit war nicht bekannt, der Allgemeinzustand nicht beeinträchtigt. Am kalten und abgeblaßten linken Unterarm ließen sich weder Pulse der Arteria radialis noch der Arteria ulnaris tasten. Sensibilität und Motorik der linken Hand waren geringfügig eingeschränkt. Differentialdiagnostisch stand eine arterielle Embolie an erster Stelle.

Untersuchungen: Die Untersuchung des Blutbildes ergab normale Werte. Blutsenkungsgeschwindigkeit (20/50 mm) und Konzentration des C-reaktiven Proteins (7,0 mg/l) lagen im pathologischen Bereich. Die hämostaseologische Untersuchung zeigte keinen Anhalt für eine Hyperkoagulabilität. Das Ruhe-Elektrokardiogramm ließ einen Sinusrhythmus erkennen. Dopplersonographisch wurde links über der Arteria radialis ein systolischer Blutdruck von 80 mm Hg und der Arteria ulnaris von 50 mm Hg bei einem systemischen Druck von 140 mm Hg ermittelt. Echokardiographisch konnten intrakardiale Thromben als Emboliequelle ausgeschlossen werden. Mit transösophagealer Echokardiographie wurde eine etwa 2 × 3 cm große hypermobile Struktur im distalen Aortenbogen diagnostiziert. Mit hoher Wahrscheinlichkeit entsprach sie einem Thrombus, der die Emboliequelle sein konnte. Mittels Kontrastmittel-Computertomogramm und digitaler Subtraktionsangiographie konnte die Struktur ebenfalls dargestellt werden.

Therapie und Verlauf: Nach Aufnahme erhielt die Patientin zunächst Heparin (5000 I.E. als Bolus, dann 1000 I.E./h). Einen Tag nach Abschluß der Diagnostik wurden eine Thrombektomie des Aortenbogens und die Embolektomie der linken Arteria brachialis vorgenommen. Der Eingriff verlief komplikationslos. Die Patientin wurde auf Phenprocoumon eingestellt und am 15. postoperativen Tag aus dem Krankenhaus entlassen. Die histologische Untersuchung des Operationspräparates aus der Aorta ergab einen Abscheidungsthrombus auf einem ulzerierten Atherosklerosebeet.

Folgerung: Die Bedeutung der thorakalen Aorta als Emboliequelle wird unterschätzt. Die transösophageale Echokardiographie ist eine sichere Methode, um Thromben in der thorakalen Aorta nachzuweisen.

Abstract

History and clinical findings: On the day before admission a 68-year-old woman had an acute episode of incomplete ischaemia of the left lower arm. She had no known heart disease and her general condition was unchanged. There were no palpable pulses in the cold and pale lower arm. Sensory and motor functions of the left hand were slightly impaired. Arterial embolisation was suspected.

Investigations: The blood picture was normal, erythrocyte sedimentation rate 20/50 mm, C-reactive protein elevated to 7.0 mg/l. There was no evidence of clotting abnormality. The resting ECG showed normal sinus rhythm. Doppler ultrasound gave a systolic pressure of 80 mm Hg over the radial artery and 50 mm Hg over the ulnar artery, with a systemic systolic pressure of 140 mm Hg. No intracardiac thrombi were seen on echocardiography. Transoesophageal echocardiography revealed a 2 × 3 cm hypermobile mass in the distal aortic arch, most likely a thrombus as the source of the embolus. Contrast computed tomography and digital subtraction angiography also demonstrated the mass.

Treatment and course: At first heparin (bolus of 5000 IU, then 1000 IU/h) was infused. One day after the diagnosis had been established thrombectomy of the aortic arch and embolectomy of the left brachial artery were performed without complication. The patient was discharged on the 15th postoperative day on a maintenance dose of phenprocoumon. Histological examination of the surgical specimen from the aorta showed a separating thrombus on an ulcerating atherosclerotic plaque.

Conclusion: The importance of the thoracic aorta as a source of emboli is often underestimated. Transoesophageal echocardiography is a reliable method to demonstrate aortic thrombi