Sekundäre Resistenz gegen Cumarinderivate bei einer Patientin mit Hyperkoagulabilitäts-Syndrom

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 23jährige Patientin mit tiefer Beinvenenthrombose wurde stationär übernommen, da der Quick-Wert bei Phenprocoumongabe nicht sank. Aus der früheren Vorgeschichte waren ein Vorderwandinfarkt und eine Parenchymnarbe der rechten Niere als sonographischer Zufallsbefund bekannt. An den Zehen beiderseits zeichnete sich eine bläuliche, feinretikuläre Verfärbung ab. Der übrige klinische Befund war, ausgenommen eine Adipositas, unauffällig.

Untersuchungen: Die Konzentrationen der Kreatinkinase (bis 250 U/l) und der Lactatdehydrogenase (bis 300 U/l) waren erhöht. Im Blutbild fand sich eine Thrombopenie (Thrombozytenzahl 75/nl). Der Spiegel der IgG-Antikardiolipin-Antikörper (204 U/l) war erhöht und der Test auf des Lupus-Antikoagulans positiv. Ein Biopsat der Zehenhaut zeigte histologisch das Bild einer livedoiden Vaskulitis. Wir stellten die Diagnose eines primären Antiphospholipid-Syndroms.

Therapie und Verlauf: Als Ursache für das Fehlen der Wirkung von Phenprocoumon konnten Non-Compliance, übermäßige Vitamin-K-Ingestion, Medikamenteninteraktionen und eine Resorptionsstörung ausgeschlossen werden. Unter Antikoagulation mit hochdosiertem niedermolekularen Heparin und Thrombozytenaggregationshemmung mit Ticlopidin, schließlich auch immunsuppressiver Therapie mit Cyclophosphamid, kam es zu Hautnekrosen an den Zehen und rezidivierenden Lungenembolien, woran die Patientin starb.

Folgerung: Die Standardtherapie des primären Antiphospholipidsyndroms ist eine effektive Antikoagulation mit Cumarinderivaten. Sehr selten kann sich eine sekundäre Resistenz gegen Cumarine ausbilden. Die Genese ist unklar.

Abstract

History and clinical findings: A 23-year-old woman with deep (leg) vein thrombosis was hospitalised because the Quick value had not decreased despite administration of phenprocoumon. Two years previously she had sustained an anterior wall myocardial infarction and a scar on her right kidney had been an incidental sonographic finding. There was bluish, fine reticular discoloration over the toes of both legs. Physical examination was otherwise unremarkable except for obesity.

Investigations: The concentration of creatine kinase was raised to 250 U/l and that of lactate dehydrogenase to 300 U/l. The platelet count was decreased to 75/nl. The level of IgG anticardiolipin antibodies was raised (204 U/l) and the test for lupus anticoagulant positive. A biopsy of the skin from a toe revealing livedoid vasculitis, primary antiphospholipid syndrome (PAPS) was diagnosed.

Treatment and course: Noncompliance, excessive Vitamin K ingestion, drug interaction and malabsorption were excluded as cause of the lacking action of phenprocoumon. Despite anticoagulation with high-dosage low-molecular heparin and inhibition of platelet aggregation with ticlopidine and finally also immunosuppressive treatment with cyclophosphamide, skin necroses developed on the toes and she had recurrent pulmonary embolisms of which she died.

Conclusion: Standard treatment of PAPS is effective anticoagulation with coumarin derivatives. Secondary resistance to coumarin is a rare occurrence: its cause remains unknown.