Phenprocoumon-induzierte cholestatische Hepatitis

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine jetzt 78jährige Patientin hatte nach der Implantation einer Knie-Totalendoprothese rechts vor 4 Jahren Phenprocoumon zur Thromboseprophylaxe erhalten. 10 Wochen danach war eine Hepatitis aufgetreten; die Hepatitis-Serologie war negativ. 6 Wochen vor der aktuellen stationären Aufnahme wurde eine Knie-Totalendoprothese links implantiert; auch danach nahm die Patientin Phenprocoumon ein. Zur Einweisung führte jetzt ein neu aufgetretener cholestatischer Ikterus mit rascher Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Die körperliche Untersuchung erbrachte außer dem deutlichen Haut- und Sklerenikterus keine wesentlichen pathologischen Befunde.

Untersuchungen: Die klinisch-chemische Untersuchung ergab eine deutlich erhöhte Bilirubinkonzentration (11,5 mg/dl); ebenso waren die Aktivitäten der Transaminasen, der γ-GT und der alkalischen Phosphatase vermehrt. Der Quick-Wert lag unter 8 %. Die Hepatitis-Serologie erbrachte lediglich Hepatitis-A-Antikörper; Hepatitis-B- und -C-Marker waren negativ. Ferner war die Eosinophilenzahl im Differentialblutbild erhöht. Bei der Sonographie fand sich eine normal große Leber mit leicht verdichteter Echostruktur, jedoch kein Hinweis auf Abszesse oder auf eine Dilatation des Gallengangssystems. Die Leberbiopsie ergab eine schwere akute Hepatitis vom Virustyp sowie eine diskrete Infiltration mit Eosinophilen.

Therapie und Verlauf: Nach dem Absetzen aller Medikamente sank die Aktivität der Transaminasen; die Konzentration des Bilirubins stieg. Daher wurde eine Therapie mit Prednison (initial 50 mg/d) begonnen, die stufenweise reduziert wurde. Die Cholestaseparameter normalisierten sich; in deutlich gebessertem Allgemeinzustand konnte die Patientin entlassen werden.

Folgerung: Die cholestatische Hepatitis ist eine seltene Nebenwirkung des Phenprocoumons; eine allergische Genese im Sinne einer Hypersensitivitätsreaktion kann aufgrund der Eosinophilie vermutet werden.

Abstract

History and clinical findings: A 78-year-old woman had 4 years ago received phenprocoumon as prophylaxis against thromboembolism after implantation of a left total knee prosthesis. Ten weeks later she developed hepatitis with negative hepatitis serology. 6 weeks before her latest hospitalisation a right total knee implantation had been performed and she again received phenprocoumon. She was admitted now because of cholestatic jaundice with rapid deterioration of her general state. There were no significant abnormal findings other than jaundiced skin and sclerae.

Investigation: Bilirubin concentration was clearly elevated to 11.5 mg/dl, and the transaminase activities were increased, together with raised γ-GT and alkaline phosphatase levels. The Quick value was below 8 %. Hepatitis serology was positive for hepatitis A antibodies, but negative for B and C antibodies. No antigens were demonstrated. The eosinophil count was elevated in the differential blood count. Sonography showed a normal-sized liver with slightly dense echo pattern, but no evidence of abscess or dilatation of the bile duct system. Liver biopsy revealed severe acute hepatitis of viral type and discrete eosinophilic infiltration.

Treatment and course: After all medication had been discontinued, transaminase activities decreased while bilirubin concentration rose. Thus, prednisone treatment was started (initially 50 mg/d), the dose then gradually reduced. The cholestasis parameters became normal and the patient's general state was much improved so that she could be discharged.

Conclusion: Cholestatic hepatitis is a rare side effect of phenprocoumon. The associated eosinophilia suggests the cause to be an allergic genesis in the sense of a hypersensitivity reaction.