EASD 2008: Was gibt es an Neuigkeiten?

„Neuigkeiten” entstehen auf einem Kongress häufig z. T durch die Bewertung subjektiver Eindrücke, lassen Sie mich Ihnen daher eher ein paar Impressionen von der 44. Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Diabetes (EASD – European Association for the Study of Diabetes) vom 7.–11.9.2008 in Rom widerspiegeln. Das Wetter war schön, die Stadt ist eine historische Schatzkammer und die Ablauf-Organisation vor Ort hatte sehr viel italienisches Flair … Es erschienen mehr als 17 000 Teilnehmer, ein Rekord, und damit nahmen in diesem Jahr mehr Menschen an dem Europäischen Diabeteskongress teil, als an der Jahrestagung der Amerikanischen Diabetes-Gesellschaft, die immerhin auch in San Francisco stattfand. In meist 6 parallelen Veranstaltungen wurden neben Übersichtsreferaten in mehr als 250 Projekt-Vorträgen und mehr als 1 100 Posterdiskussionen die neuesten Aspekte zur Entstehung der verschiedenen Diabetesformen und ihrer mikro- sowie makrovaskulären Spätkomplikationen in einem klinischen Zusammenhang diskutiert. Ein integraler Bestandteil waren verbindende Aspekte zur Adipositas und dem Geheimnis der Fettverteilung. Ein bisschen zu kurz kamen aus metabolischer Sicht (wie meistens) aktuelle Aspekte im Fettstoffwechsel. Es wurde die Entdeckung vieler neuer Gene, Mechanismen ihrer Regulation und ihrer klinischen Bedeutung besprochen; es bleibt dabei, die meisten Diabetesformen sind polygene Erkrankungen und das Puzzle wird erst ein Bild ergeben, wenn wir durch die Integration von Genetik mit guter klinischer Untersuchung die verschiedenen Subtypen und Krankheitsverläufe eines Tages definieren können. Damit wären wir dann wiederum einen kleinen Schritt weiter auf dem Weg zu einer individualisierten Diagnostik, Therapie und insbesondere Prävention.

Einen ganz besonderen Schwerpunkt – wie auch im vergangenen Jahr – bildeten verständlicherweise die Inkretin-basierten Therapiestrategien. Neue GLP-1-Analoga, die man nur einmal wöchentlich, zweiwöchentlich, etc. spritzen muss, eröffnen praxisrelevante neue therapeutische Möglichkeiten. Gleichzeitig will man Mechanismen verstehen, wie beeinflusst GLP-1 nicht nur die Funktion und die Apoptoserate bzw. Überlebensfähigkeit der Inseln? Welche Rolle haben neben den Beta-Zellen die Alpha-Zellen bzw. welche Rolle spielt Glukagon überhaupt? Welche Rolle spielt bei der Inseln die übergeordnete morphologische Einheit, der Zellverbund? Aufgrund dessen ist die Erweiterung auch des Spektrums der oralen Antidiabetika durch die DPP-4-Hemmer aufregend. Es wurden u. a. auch neue DPP-4-Hemmer, die sich noch in der Entwicklungsphase befinden, vorgestellt. D. h. die Entwicklung der DPP-4-Hemmer ist nicht eine esoterische Idee, sondern entwickelt sich zu einem Meilenstein in der Geschichte der oralen Antidiabetika. Neue Studien hierzu auch zur Kombination mit der Insulintherapie wurden vorgestellt; in allen Fällen bzw. Kombinationen zeigt sich bei der Gabe von DPP-4-Hemmern ein additiver Effekt auf die Zucker- bzw. HbA1c-Senkung und glücklicherweise keine Gewichtzunahme und keine Hypoglykämien. In verschiedenen Diskussionen wurde zudem als ein Common Sense weiter herausgearbeitet, dass Hypoglykämien das kardiovaskuläre Risiko erhöhen können; einen hohen prädiktiven Wert von Hypoglykämien für kardiovaskuläre Ereignisse zeigte insbesondere die VADT-Studie, die am vorletzten Tag ausführlich vorgestellt wurde.

Die VADT-Studie (Veterans Affairs Diabetes Trial) hat an 1 791 Patienten mit Typ-2-Diabetes (mittleres Alter von 60,4 Jahren, mittlere Zeit seit der Erstdiagnose 11,5 Jahre, Ausgangwert des HbA1c 9,4 %) eine konventionelle mit einer intensivierten Therapie und damit einen mittleren HbA1c-Unterschied von 1,5 % (8,4 vs. 6,9 %) auf die kardiovaskulären Komplikationen untersucht. Wie bereits die ADVANCE-Studie (11 141 Teilnehmer, Studiendauer 8 Jahre, HbA1c-Unterschied von 0,6 %, d. h. 6,4 vs. 7,0 %) und auch die ACCORD-Studie (10 251 Teilnehmer, Studiendauer 10 Jahre, HbA1c-Unterschied von 1,1 %, d. h. 6,4 vs. 7,5 %) zeigte sich keine Risikoreduktion unter der intensivierten Therapiestrategie. Es zeigte sich allerdings ein hoher prädiktiver Wert für kardiovaskuläre Ereignisse, wenn in den vorhergehenden 3 Monaten schwere Hypoglykämien aufgetreten waren. Interessanterweise zeigen sich Hinweise für die Bedeutung der Diabetesdauer, d. h. bei einer Diabetesdauer länger als 15 Jahre war eher ein nachteiliger Effekt zu beobachten, wohingegen bei einer Diabetesdauer von um die 5 Jahre eine relative Risikoreduktion von ca. 20 % zu beobachten war. Das streicht die Bemühungen heraus, in Zukunft bei kardiovaskulären Studien auf dem Gebiet des Diabetes sich auf das Kollektiv der Patienten zu fokussieren, die möglicherweise besonders profitieren; auch der European Heart Survey hat bereits darauf hingewiesen, dass eine frühe Therapie nach Diagnosestellung das kardiovaskuläre Risiko drastisch senken könnte. Zudem zeigte diese Studie, dass möglicherweise die intensivere Blutzuckersenkung bei bereits gut eingestellten sonstigen Risikofaktoren (z. B. über 90 % der Teilnehmer nahmen Acetylsalicylsäure ein, mehr als 80 % der Teilnehmer nahmen ein Statin ein, nur ca. 10 % rauchten Zigaretten und der Blutdruck war mit ca. 120 / 60 mmHg sehr gut eingestellt) längerfristiger und / oder frühzeitiger im Krankheitsverlauf gesenkt werden muss. Ein Diabetes mellitus Typ 2 muss eben früh erkannt und frühzeitig intensiv und damit sehr gut eingestellt werden.

Die UKPDS-Studie wurde von 1977 bis 1997 durchgeführt und die Ergebnisse wurden vor genau 10 Jahren beim Europäischen Diabeteskongress in Barcelona vorgestellt. Diesmal berichtete R. Holman aus Oxford über die Ergebnisse der 10-jährigen Nachbeobachtung (1997–2007) womit im Mittel die 17 Jahresdaten skizziert wurden. Der günstige Effekt einer besseren Blutzuckereinstellung auf die diabetesbezogenen Endpunkte, mikrovaskuläre Komplikationen sowie aber auch auf den Myokardinfarkt und die Gesamtsterblichkeit blieben alle über den Zeitraum der Nachbeobachtung mit vergleichbarer Effektivität bzw. relativen Risikoreduktion bestehen. Damit zeigt sich auch in dieser Studie ein langfristiger metabolischer Effekt auf die Gefäßkomplikationen und damit den Krankheitsverlauf. Analoge Ergebnisse gab es nicht für die Blutdruckeinstellung. Die Bedeutung einer frühen Blutzuckereinstellung unterstreichte in einem Kommentar hierzu Del Prato aus Italien. Er stellte die Frage, ob nicht der fehlende Effekt einer guten Blutzuckereinstellung auch auf die mikrovaskulären Komplikationen in der o. a. VADT-Studie damit zu erklären ist, dass man „zu spät kommt”; d. h. es gäbe möglicherweise nicht nur ein „gutes” Stoffwechselgedächtnis – wie im Falle UKPDS, DCCT und Steno-2 – sondern auch ein „schlechtes” – wie bei VADT. Wenn man zu lange die Stoffwechseleinstellung vernachlässigt, könnte man „keine Wunder erwarten”.

Das wir bei der Vermeidung und Reduktion mikrovaskulärer Komplikationen aber nicht nur dem Blutzucker gut einstellen müssen, sondern möglicherweise auch andere Mechanismen direkt eine Rolle spielen, zeigten Daten aus dem am letzten Tag präsentierte Studienprogramm DIRECT (Diabetic Retinopathy Candesartan Trials). In diesem Studienprogramm wird in mehr als 5 000 Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes der Effekt des Angiotensin-Rezeptor-Blockers Candesartan auf die Entstehung und dem Voranschreiten der diabetischen Retinopathie untersucht. Candesartan reduzierte u. a. die Inzidenz der Retinopathie bei Patienten mit Typ-1-Diabetes und war assoziiert mit einer günstigen Wirkung auf die Regression einer bereits bestehenden Retinopathie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes.

Nicht zuletzt sei vorgehoben, dass in diesem Jahr die Verleihung des Minkowski-Preises nach Deutschland – an Herrn Prof. Brüning aus Köln – vergeben wurde. Seine klinisch relevanten Forschungsarbeiten haben insbesondere durch die Schaffung und Verwendung verschiedener transgener Mausmodelle zum Verständnis der Insulinwirkung und Insulinresistenz im zentralen Nervensystem beigetragen. So spielt Insulin nicht nur eine entscheidende Rolle für die Nahrungsaufnahme, sondern eine zentralnervöse Resistenz gegenüber Insulin und insbesondere dem Insulin-Like Growth Factor 1 (IGF-1) scheint die Lebenszeit zu verlängern und vor Progression neurodegenerativer Erkrankungen zu schützen. Auch wenn dieser erste experimentelle Anhalt zunächst nur im Wurm, der Fliege und Mäusen entdeckt worden ist, spielen diese neuen Erkenntnisse eines Tages möglicherweise für die weitere Entwicklung von therapeutischen und präventiven Strategien nicht nur für den Typ-2-Diabetes, sondern vieler altersbedingter Krankheiten eine große Rolle.

Was ist nächstes Jahr? Nächstes Jahr kommen Sie zuerst zur Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft nach Leipzig (21.–23. Mai 2009) und dann „dürfen” Sie zur 45. Jahrestagung der EASD nach Wien (27.9.–1.10.2009).