Hepatozelluläres Karzinom: Bedeutung einer kombinierten Therapie für die Prognose

Kommentar zu:

Chemoembolisation kombiniert mit Radiofrequenzablation bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom größer 3 cm: eine randomisierte kontrollierte Studie

Chemoembolization combined with radiofrequency ablation for patients with hepatocellular carcinoma larger than 3 cm: a randomized controlled trial

Cheng BQ, Jia CQ, Liu CT, Fan W, Wang QL, Zhang ZL, Yi CH; Department of Gastroenterology, Qilu Hospital School of Medicine, Jinan, China

Hintergrund: Die Radiofrequenzablation (RFA) und die intraarterielle Chemoembolisation (TACE) sind wirksame lokoregionäre Behandlungsmethoden bei malignen Lebertumoren. Die Effektivität einer Kombination beider Verfahren prüften jetzt B.-Q. Cheng et al.

Methoden: Mit der RFA kann bei 93 – 97 % der Lebertumoren eine lokale Kontrolle erzielt werden (Herde < 3 cm). Bei größeren Läsionen ist die Methode weniger erfolgreich. Die lokale Chemoembolisation (Cisplatin und Lipiodol) wird bei multinodulären Befunden eingesetzt. Mit der Annahme einer Effektivitätssteigerung der RFA durch eine vorausgehende TACE mit geringeren Wärmeverlusten bei vermindertem Blutfluss behandelte die chinesische Arbeitsgruppe 291 Patienten mit RFA, TACE oder einer Kombinationstherapie. Die Gruppen wiesen klinisch vergleichbare Daten auf.

Ergebnisse: Am Studienende waren 84, 84 und 69 % der Patienten gestorben. Die geringere Mortalität in der RFA-TACE-Gruppe war auf weniger Sterbefälle durch Tumorprogression zurückzuführen. Das durchschnittliche Überleben betrug für die Gruppen 24, 22 und 37 Monate. Das 5-Jahres-Überleben wurde mit 13, 8 und 31 % errechnet. Die Ansprechraten waren nach RFA-TACE deutlich höher als nach Monotherapie. Eine komplette Remission wurde nach RFA bei 37 %, nach TACE bei 5 % und nach RFA-TACE in 55 % der Fälle erreicht. In eine Teilremission kamen 69, 59 und 79 %. Der Hauptunterschied im Behandlungserfolg lag in der Nachhaltigkeit der Ergebnisse. Während 36 und 35 % in der RFA- und TACE-Gruppe 6 Monate in Remission blieben, waren es in der RFA-TACE-Gruppe 54 %. Eine Subgruppenanalyse nach der Tumorgröße ergab, dass vor allem Patienten mit größeren Herden profitieren. Bei Läsionen von 3,1 – 5 cm und auch > 5 cm ergaben sich signifikante Vorteile. Patienten mit multilokulärem Befall lebten länger, wenn sie kombiniert behandelt worden waren. Rückfälle traten bei 81, 80 und 59 % der Patienten auf. Nach RFA hatten 16, nach TACE 14 und nach Kombinationsbehandlung 4 Patienten Lokalrezidive. Die Komplikationen waren in den Gruppen ähnlich (z. B. Schmerzen, Erbrechen, Leukozytopenie, Transaminasen- und Bilirubinerhöhung). 5 Todesfälle waren therapieassoziiert (3 Patienten der TACE- und 2 der Kombinationsgruppe).

Folgerungen: Nach kombinierter Behandlung mit Chemoembolisation und Radiofrequenzablation verbesserten sich Gesamtüberleben und lokale Kontrolle bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom. Dies galt auch bei größeren Herden und multinodulärem Befund.

JAMA 2008; 299: 1669 – 1677 (zusammengefasst von Susanne Krome)

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit einer der häufigsten malignen Tumoren mit steigender Inzidenz. Chirurgische Verfahren (Resektion, Lebertransplantation) sind potenziell kurativ, können aber bei vielen Patienten aufgrund von Tumorausdehnung, Schwere der Lebererkrankung, Alter, Komorbiditäten u. a. m. nicht durchgeführt werden.

Nichtchirurgische Interventionen. Neben der Entwicklung medikamentöser Optionen, wie aktuell Sorafenib, sind deshalb nichtchirurgische Interventionen in der Praxis von Bedeutung. Hierzu zählen zum einen perkutane lokal ablative Verfahren wie z. B. die Alkoholinjektion (PEI) oder die Radiofrequenzthermoablation (RFA), zum anderen transarterielle Interventionen wie z. B. die transarterielle Chemoembolisation (TACE). Die perkutanen lokal ablativen Verfahren können sehr erfolgreich bei Tumoren ≤ 3 cm eingesetzt werden. Bei Tumoren mit Durchmesser > 3 cm ist die lokale Rezidivrate deutlich erhöht. Hingegen ist die RFA beim frühen HCC der Resektion gleichwertig [1].

TACE vs. TACE-PEI. Die sequenzielle Durchführung von TACE, gefolgt von perkutanen lokal ablativen Verfahren hat gezeigt, dass wahrscheinlich aufgrund der passageren Gefäßokklusion das Tumornekroseareal nach PEI oder RFA deutlich größer ist. Von 6 randomisierten Studien zur Wirksamkeit der TACE versus TACE-PEI zeigten 3 Studien eine signifikante Verlängerung des 2-Jahres-Überlebens der Patienten durch die Kombinationstherapie [2].

TACE vs. RFA vs. TACE-RFA. In der o. g. monozentrischen, prospektiven, randomisierten Studie wurde die Wirksamkeit von TACE versus RFA versus TACE-RFA bei 291 Patienten mit einem HCC > 3 cm untersucht. Sowohl bezogen auf das Gesamtüberleben wie auch auf die objektive Ansprechrate war die TACE-RFA-Kombinationstherapie der TACE bzw. RFA alleine überlegen. Der Effekt ließ sich interessanterweise auch bei Patienten mit großem HCC (5 – 7,5 cm im Durchmesser) nachweisen.

Trotz dieser ermutigenden Ergebnisse müssen einige Besonderheiten der Studie angemerkt werden: Es handelt sich zum einen um eine monozentrische Studie, zum anderen wurde eine Patientenselektion vorgenommen (291 [21 %] von 1378 gescreenten Patienten). Ferner wurden die Interventionen unabhängig vom initialen Ansprechen nach 2 und 4 Monaten routinemäßig wiederholt.

Fazit. Während die Studie dokumentiert, dass beim HCC > 3 cm Durchmesser die Kombinationstherapie TACE-RFA der TACE bzw. RFA alleine überlegen ist, müssen die Ergebnisse insgesamt durch weitere Studien bestätigt werden, bevor die Kombinationstherapie als neuer Behandlungsstandard in der Praxis empfohlen werden kann.

Erstpublikation: DMW 2008; 21: 1108

Literatur

• 1 Livraghi T, Meloni F, Di Stasi M. et al . Sustained complete response and complications rates after radiofrequency ablation of very early hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Is resection still the treatment of choice?.  Hepatology. 2008;  47 82-89
• 2 Becker G, Soezgen T, Olschewski M. et al . Combined TACE and PEI for palliative treatment of unresectable hepatocellular carcinoma.  World J Gastroenterol. 2005;  11 6104-6109