Systemische Therapie der epithelialen serösen Ovarialkarzinome - Aivazova-Fuchs, Viktoria (Deutsche Zeitschrift für Onkologie, 2023)
Hintergrund Ovarialkarzinom (OC) ist nach dem Brustkrebs (BC) die häufigste gynäkologische Malignität und die häufigste Todesursache bei gynäkologischem Krebs. Ca. 1 von 72 Frauen (F) erkrankt im Laufe ihres Lebens an OC. Ca. 75% der Fälle werden in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Epithelialtumore machen ca. 90% aller Ovarialtumoren (OT) aus. Der häufigste histologische Subtyp des epithelialen OCs ist serös. Ungefähr 90% der serösen Karzinome sind hochgradig (high-grade (HG)) und 10% niedriggradig (low-grade (LG)). Das Tumorstadium bei Erstdiagnose des OCs und die Therapiequalität sind die wichtigsten Prognosefaktoren. Die aktuelle Übersicht der systemischen Therapie (T) von serösen OCen in neoadjuvanten, adjuvanten, rezidivierenden und metastasierenden Settings, ausgenommen intraperitoneale hypertherme Chemotherapie (CT) (HIPEC), wird hier besprochen.Methode Selektive Literaturrecherche mit den Suchbegriffen „ovarian cancer“, „treatment“, „Overview of epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, and peritoneum“, S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren (Version 5.1, 2022), ASCO Berichte 2023.Ergebnisse Die systemische T des OCs wird auf die neoadjuvante, adjuvante T des frühen und des fortgeschrittenen OCs, RezidivT und palliative T aufgeteilt. Bei Patientinnen (Pat.) mit frühem HG serösem OC (HGSOC) Stadium FIGO I–IIA, außer Stadium FIGO IA, G1 ist eine adjuvante platinhaltige CT indiziert. Bei fortgeschrittenem OC wird die Prognose der Pat. wesentlich durch das Ausmaß der Tumorreduktion bei der ersten Operation (OP) bestimmt. Pat. mit kompletter Tumorresektion haben ein signifikant längeres Überleben als Pat. mit Tumorrest am Ende der OP. Im Anschluss an die OP gilt die Kombinationstherapie aus Carboplatin (Carbo) und Paclitaxel (Pacli) über 6 Zyklen als Standard. Außerdem ist eine Erhaltungstherapie (ET) mit dem Angiogenese-Inhibitor Bevacizumab (Bev) ab FIGO Stadium IIIB und PARP-Inhibitoren (PARPi) wie Niraparib (Nira) alleine oder Olaparib (Ola) alleine oder in Kombination mit Bev je nach BRCA- und HRD-Status bei Pat. mit HGSOC ab FIGO Stadium III indiziert. In der Rezidivsituation wird zwischen platingeeignetem (PG) und nicht-platingeeignetem (NPG) Rezidiv (R) unterschieden. Bei PG R, nach Prüfung der OP-Indikation, wird eine platinhaltige KombinationsT, bestehend aus Carbo/pegiliertem liposomalem Doxorubicin (PLD), Carbo/Gemcitabin (Gem), Carbo/Pacli, empfohlen. Bei Pat. mit R eines HGSOCs nach Ansprechen auf eine platinhaltige RezidivT sollte eine ET mit einem PARPi Nira oder Ola bei fehlender Vortherapie mit PARPi angeboten werden. Außerdem besteht bei gutem Ansprechen auf die CT die Möglichkeit einer erneuten „PARPi nach PARPi“ ET mit Ola bei vorangegangener wirksamer PARPi-T nach Kostenübernahmezusage als Off-label use.Bei Pat. mit erstem PG R und ohne vorherige VEGFR-gerichtete T sind die Kombinationen (K) aus Carbo/Gem/Bev oder Carbo/Pacll/Bev mit anschließender ET mit Bev zugelassen. Bei NPG R, definiert als R<3 bis 6 Monate nach letzter platinhaltigen CT, bei keiner sinnvollen OP-Indikation, kommen Mono-CTen, wie Pacli, PLD, Topotecan (Topo), Gem ggf. in K mit Bev, außer PLD, falls keine anti-angiogene Vortherapie erfolgte, in Frage. Die in Deutschland noch nicht zugelassene T mit einem Antibody Drug Conugate (ADC) (Folat-Rezeptor-alfa Antagonisten) Mirvetuximab Soravtansin bei positivem FR-alpha Status wäre auch eine Option bei NPG R.Zur HIPEC liegen derzeit nur wenige Daten vor, daher kann diese T-Option außerhalb von klinischen Studien nicht empfohlen werden.Die low grade serösen OC (LGSOC) gelten als weniger chemosensibel. Bei bestehender Indikation wird in der Primärtherapie die K aus Carbo/Pacli mit anschließender endokriner Erhaltungstherapie (EnET) oder alleinige EnT bei Östrogenrezeptor (ER) positiven Tumoren eingesetzt. Für F mit LGSOC R können mögliche sekundäre zytoreduktive OP, CT (unter Verwendung von Standarddefinitionen für PG- oder NPG-Erkrankungen), EnT oder zielgerichtete Wirkstoffe (z. B. Trametinib oder Bev) durchgeführt werden.Diskussion Diese Übersichtsarbeit dient als Orientierung, den Patientinnen mit epithelialen serösen OCen eine stadiengerechte moderne T bei der Ersterkrankung und auch beim Rezidiv anbieten zu können. Die Ergebnisse internationaler Studien und Metaanalysen zur systemischen T sowie die aktuellen Empfehlungen der S3-Leitlinie und klinisch relevante ASCO-Ergebnisse von 2023 wurden in dieser Arbeit berücksichtigt. Durch die optimale T soll mittel- und langfristig die Mortalität der Pat. mit malignen OT gesenkt und die Lebensqualität (LQ) erhöht werden. Trotz Entwicklung eines umfangreichen, operativen Therapiekonzeptes und moderner medikamentöser T ist die Prognose im Verhältnis zu anderen Krebserkrankungen der Geschlechtsorgane eher schlecht. Das relative 5-Jahres-Überleben liegt derzeit bei ca. 43% über alle Stadien.Schlussfolgerung Eine optimale leitliniengerechte T verbessert das Überleben der Pat. signifikant und sollte somit als Standard eingesetzt werden, dabei sollten aber auch neue Entwicklungen und Therapiemöglichkeiten stets berücksichtigt werden.
Keywords: Ovarialkarzinom; Therapie; Rezidiv; epithelial; serös; metastasiert; low grade; high grade; PARPi