Akute Pankreatitis: Fortschritt durch Zurückhaltung? - Brozat, Jonathan Frederik; Tacke, Frank (DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2025)
Die Diagnose der akuten Pankreatitis (AP) ist auch ohne Serum-Amylase möglich.Bei Hypertriglyzeridämie bietet Plasmapherese keinen sicheren Vorteil.Die (Endo-)Sonografie ist obligat. Eine CT soll nicht erfolgen, wenn bereits ⅔ der Diagnosekriterien erfüllt sind. Eine CT zum Nachweis von Nekrosen ist erst nach 7 Tagen, frühestens jedoch nach 72h, sinnvoll.BISAP, Ranson-Score und Einzelparameter (Hämatokrit, Laktat, BUN) sind unzureichend in der Lage, eine schwere/nekrotisierende AP vorherzusagen.Die revidierte Atlanta-Klassifikation könnte der „Determinant-based Classification“ überlegen sein.Nur bei (begleitender) Cholangitis ist eine Notfall-ERC (<24h) indiziert. Ohne Cholangitis ist auch bei biliärer Obstruktion eine ERC nicht dringlich (innerhalb von 72h) nötig, sollte aber inkl. Papillotomie im stationären Aufenthalt erfolgen. Die Implantation eines Pankreas-Stents mindert das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis.Bei milder biliärer AP soll eine Cholezystektomie noch im Aufenthalt erfolgen.Die frühe Volumengabe sorgt für eine bessere Organperfusion. Die ungesteuerte Volumengabe in den ersten 24h ist jedoch überholt; Volumenmengen >3ml/kgKG/h in den ersten 24h sollten vermieden werden. Mittel der Wahl ist die zielgerichtete Gabe von Voll-Elektrolytlösungen (Kontrolle durch Laborparameter, Sonografie, TTE, Pulskontur-Analyse).Opiate sind NSAID überlegen und das Mittel der Wahl.Eine orale/enterale Ernährung reduziert das Risiko infizierter Nekrosen und sollte in Abwesenheit eines Schocks innerhalb von 24h begonnen werden. Sie ist parenteraler Ernährung vorzuziehen.Der Nutzen einer antiinfektiven Prophylaxe ist nicht belegt, selbst bei nekrotisierender AP. Infizierte Nekrosen sind in den ersten 2 Wochen unwahrscheinlich. PCT kann helfen, die sekundäre antiinfektive Therapie zu steuern.Nekrosen sollten im minimal-invasiven Step-Up (Antiinfektiva – Drainage/Stent – Nekrosektomie) versorgt werden. Der endoskopische Step-Up hat weniger Komplikationen als der chirurgische. Wo möglich, soll erst die Ausbildung einer „Walled-off necrosis“ abgewartet und dann direkt nekrosektomiert werden. Der offen chirurgische Ansatz ist obsolet.Die Behandlung am Zentrum mit erfahrener Intensivstation, interventioneller Endoskopie/Radiologie und spezialisierter Chirurgie senkt die Mortalität.
Keywords: Pankreatitis; akut nekrotisierende; Diagnose; Therapie; endoskopische retrograde Cholangiografie; Step-up Approach