100 Jahre Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) – Was haben wir gelernt? - Wendt, Ralph; Völker, Linus; Bommer, Martin; Wolf, Marc; von Auer, Charis; Kühne, Lucas; Brinkkötter, Paul; Miesbach, Wolfgang; Knöbl, Paul (DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2024)
Vor 100 Jahren hat Dr. Eli Moschcowitz den ersten Fall einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura beschrieben. Viele Jahrzehnte gab es keine anerkannten Therapieoptionen und die Letalität war extrem hoch. Anfang der 90iger-Jahre setzte sich dann zunehmend die Therapie mit Steroiden und Plasmaaustausch durch, wobei die Letalität immer noch über 20 % lag. Es dauerte bis kurz vor die Jahrtausendwende, bis in Bern und New York die Krankheitsmechanismen (ADAMTS13-Defizienz) entschlüsselt und somit der Weg für neue Therapieoptionen frei gemacht wurde. Es wurde nun klar, dass die erworbene TTP (iTTP) eine Autoimmunerkrankung ist und der Autoantikörper gegen ADAMTS13 gerichtet ist, eine Protease, die große von-Willebrand Faktor-Multimere fragmentiert. Dadurch entsteht ein schwerer ADAMTS13-Mangel. Die Multimere überschießender Größe persistieren und binden Thrombozyten, wodurch mikrovaskuläre Thrombosierungen entstehen. Abgegrenzt davon wird die kongenitale TTP (cTTP), die durch Mutationen im ADAMTS13-Gen verursacht wird (Upshaw-Schulman-Syndrom). Bei anderen Formen der thrombotischen Mikroangiopathie (TMA, z. B. aHUS) tritt keine schwere ADAMTS13-Defizienz auf. Zwei randomisierte kontrollierte Studien belegten den Nutzen des 2019 zugelassenen, selektiven bivalenten Anti-von-Willebrand-Faktor (vWF) Nanobodies Caplacizumab in der Behandlung der iTTP. Diverse Publikationen nationaler iTTP-Kohorten verbesserten die Datenlage und zeigten konsistente Verringerungen der Zeit bis zur Normalisierung der Thrombozyten, eine drastische Reduktion refraktärer Verläufe und Exazerbationen (insbesondere bei Therapiesteuerung nach ADAMTS13-Aktivität) sowie Hinweise für eine verringerte Mortalität, die insbesondere bei korrekter und frühzeitiger Anwendung der heutigen Therapieoptionen (Plasmaaustausch, Steroide, Caplacizumab, Rituximab) bei 2–6 % anzusetzen ist. Moderne Therapieoptionen umfassen Strategien zur präemptiven Therapie bei ADAMTS13-Rezidiven sowie die plasmaaustauschfreie Behandlung. Möglicherweise wird zukünftig der Einsatz von rekombinantem ADAMTS13, auch bei iTTP-Patienten, die therapeutischen Optionen erweitern.
Keywords: TTP; iTTP; Moschcowitz; TMA; Caplacizumab