Kritische Würdigung der S3-Leitlinie „Insomnie“ - Kraft, Karin; Kelber, Olaf; Köhler, Stephan (Zeitschrift für Phytotherapie, 2025)
Die aktuelle S3-Leitlinie „Insomnie“ enthält auch einen sehr kurzen Abschnitt zur Phytotherapie. Aus den 22 hier tabellarisch dargestellten systematischen Reviews mit Metaanalysen, die die Studienqualität der eingeschlossenen placebokontrollierten randomisierten Studien (RCT) zu den verschiedenen Phytotherapeutika i.d.R. als niedrig bewerten, resultiert die Empfehlung, dass Phytotherapie bei Insomnie nicht angewendet werden sollte. Bei genauerer Betrachtung dieses Abschnitts ergeben sich jedoch viele Unstimmigkeiten, pauschalisierende Aussagen und einige Fehler, die man in einer S3-Leitlinie nicht erwarten würde. Das gilt auch für die Darstellung der 4 eingeschlossenen systematischen Reviews zur Baldrianwurzel. Ein aktuelles Umbrella-Review zur Baldrianwurzel bewertet seinerseits das Bias-Risiko und die Heterogenität dieser Reviews als sehr hoch und verzichtet wegen ihrer als sehr niedrig eingestuften Qualität auf entsprechende Metaanalysen. Das Sicherheitsprofil von Baldrianwurzel wird bei Tagesdosierungen bis 3000 mg als gut bewertet.Diese Leitlinie verdeutlicht damit die bekannte Problematik von Metaanalysen von RCTs in der Phytotherapie infolge der hohen Heterogenität der eingeschlossenen RCTs. Diese ist durch verschiedene phytotherapieimmanente Aspekte bedingt, die bei chemisch definierten Arzneimitteln nicht vorliegen. Ergebnisse aus Metaanalysen sind damit meist kaum als Grundlage für die Generierung von Empfehlungen für Leitlinien geeignet. Dafür sollten eher systematische Reviews und einzelne RCTs herangezogen werden. Bei Phytotherapeutika mit geringem Nebenwirkungsrisiko, das übrigens oft sehr gut belegt ist, könnte die Risiko-Nutzen-Bilanz als primäres Kriterium für die Entscheidungsfindung zu Empfehlungen dienen, dies kommt auch einer partizipativen Entscheidungsfindung sehr entgegen. Zudem könnten Phytopharmaka infolge ihrer zumeist fehlenden Erstattungsfähigkeit, die durch ihre gute Verträglichkeit bedingt ist, eher den Lebensstilmodifikationen zugeordnet werden, die bekanntlich die Domäne vieler nicht pharmakologischer Maßnahmen ist. Für Letztere gelten aber offenbar erheblich niedrigere Bewertungsmaßstäbe, wie z. B. an der (erstattungsfähigen!) kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) deutlich wird, die in der S3-Leitlinie eine positive Soll-Empfehlung erhalten hat, ohne dass Doppelblindstudien oder hinsichtlich der Placebokontrolle überzeugende RCTs vorliegen.
Keywords: Insomnie; S3-Leitlinie; Baldrianwurzel; systematisches Review; Metaanalyse