Raumfordernder Hirninfarkt: Aktuelle Behandlungskonzepte - Witsch, J.; Jüttler, E.; Schneider, H. (Aktuelle Neurologie, 2011)
Große supratentorielle raumfordernde ischämische Schlaganfälle betreffen zu einem besonders großen Anteil jüngere Patienten und sind mit einer sehr hohen frühen Letalität oder, wenn die Akutphase überlebt wird, immer mit einer bleibenden Behinderung behaftet. Pathophysiologisch liegt diesem Infarkttyp ein sehr ausgedehntes und gleichzeitig sich sehr rasch in den ersten Tagen nach dem Ereignis entwickelndes Hirnödem zugrunde. Dies führt durch seine raumfordernde Wirkung zur Kompression von benachbarten und schließlich auch von lebensnotwendigen anderen Gehirnarealen und damit unbehandelt in 80–90% der Fälle meist innerhalb der ersten 2–4 Erkrankungstage zum Tod durch Herniation. Aufgrund dieses unbehandelt raschen, meist fatalen Verlaufs werden diese Infarkte auch als „maligne Mediainfarkte“ bezeichnet. Die hohe Letalität kann auch durch maximale medikamentöse und intensivmedizinische Therapie kaum verringert werden. Der besonders hohe Anteil derjenigen Patienten, die nach Überleben der Akutphase bei Verlassen der Klinik schwer behindert sind, führte bis vor wenigen Jahren häufig zu Fatalismus bei den Ärzten in Bezug auf die Behandlung solcher raumfordernder Hirninfarkte. Innerhalb des letzten Jahrzehnts hat sich diese Einstellung zunehmend geändert, vor allem durch den immer häufigeren Einsatz der Hemikraniektomie als chirurgisches Therapiekonzept, dessen Effektivität zuletzt auch in randomisierten Studien zur Behandlung raumfordernder Hirninfarkte bei jüngeren Patienten belegt werden konnte. Frühzeitig durchgeführt senkt die Hemikraniektomie nicht nur die Letalität, sondern vermindert auch den Grad der bleibenden Behinderung der überlebenden Patienten. Auch der lange Zeit angeführte Hauptkritikpunkt, die Hemikraniektomie führe durch die Senkung der Letalität vor allem zu einem erhöhten Anteil maximal behinderter, dauerhaft pflegebedürftiger und vollständig abhängiger Patienten, konnte durch die randomisierten Studien widerlegt werden. Laufende Studien bei raumfordernden Hirninfarkten beschäftigen sich mit der Übertragbarkeit der Ergebnisse der randomisierten Studien zur Hemikraniektomie auf den klinischen Alltag, mit deren Nutzen für ältere Patienten mit der Versorgung und Lebensqualität der überlebenden Patienten sowie mit dem Nutzen der moderaten Hypothermie als zweitem vielversprechenden Therapieverfahren zur Hirnödembehandlung.
Keywords: Maligner Hirninfarkt; Hemikraniektomie; Osmotherapie; Hypothermiebehandlung; Schlaganfall