Hereditäre hypophosphatämische Rachitis mit tertiärem Hyperparathyreoidismus (tHPT) – Eine seltene Differenzialdiagnose der hyperkalzämischen Krise – Cinacalcet als Therapieoption? - Heinzow, K.; Baumgärtel, M. W. (Aktuelle Rheumatologie, 2013)
Die hereditäre hypophosphatämische Rachitis beruht auf einem renalen Phosphatverlust durch erhöhte FGF23 (Fibroblast Groth Factor)-Spiegel mit reduzierter Expression von Natrium-Phosphat-Cotransportern (NPT2)im proximalen Tubulus. Da FGF23 die renale Calcitriolsynthese hemmt und den Abbau stimuliert, mangelt es zusätzlich an aktivem Vitamin D. Die adäquate Therapie zur Vermeidung von Osteomalazie und Minderwuchs im Kindesalter besteht in der Calcitriol- und Phosphatsubstitution.Eine 53-jährige Frau mit vorbeschriebenem Phosphatdiabetes wurde mit schwerer Hyperkalzämie (3,85 mmol/l) und progredienter Niereninsuffizienz (NI) bei Nephrokalzinose vorgestellt. Nach oraler Substitution von Calcitriol (1 µg/d) und Phosphat (ca. 6,75 g/d) für 19 Jahre, betrug der aktuelle Serumphosphatwert 5 mg/dl bei normwertigem Calcitriol (24 pg/ml) und einem Parathormon intakt (iPTH) von 331 pg/ml (1990: normwertig). Dieses bewies einen tHPT bei sonografisch vergrößerten Nebenschilddrüsen (NSD). Bei konventionell nicht beherrschbarer Hyperkalzämie erfolgte die operative subtotale Parathyreoidektomie. Nach postoperativem Abfall des iPTH kam es im weiteren Verlauf zu einem Wiederanstieg. Durch „off-label use“ des Kalzimimetikum Cinacalcet konnte dieser erfolgreich behandelt werden.Die überhöhte Phosphatsubstitution führte zu einer Hyperphosphatämie, aggraviert durch Phosphatretention im Rahmen der progredienten Niereninsuffizienz. Der Abfall des ionisierten Serumkalziums durch Kalzium-Phosphatbindungen und die reduzierten Calcitriol-Level könnten eine anhaltende NSD-Stimulation mit zunächst sekundärem (sHPT) und im weiteren Verlauf tHPT mit Hyperkalzämie bedingt haben. Durch intensivierte Kalziumrezeptor-Stimulation der NSD konnte Cinacalcet die Parathormonsekretion senken.Während der Therapie der hypophosphatämischen Rachitis mit Vitamin D und Phosphat sind engmaschige Kontrollen von Serumphosphat, Serum- und Urinkalzium, Kreatinin sowie iPTH notwendig. Nur so können rechtzeitig Komplikationen wie die Niereninsuffizienz mit Nephrokalzinose, aber auch die gefährliche Hyperkalzämie durch einen tHPT erkannt und durch Anpassung der medikamentösen Therapie sowie ggf. durch einen chirurgischen Eingriff behandelt werden. Unser Fallbeispiel zeigt, dass das Kalzimimetikum Cinacalcet bei tHPT im Rahmen einer hypophosphatämischen Rachtits ebenfalls den iPTH-Spiegel senkt und so eine gute Alternative zur Chirurgie darstellt.
Keywords: Tertiärer Hyperparathyreoidismus; Hypophosphatämische Rachitis; Hyperkalzämie; Cinacalcet; Kalzimimetikum