Qualitätssicherung in der Kodierungsbegutachtung von Krankenhausfällen im G-DRG-System - Huber, H.; Brambrink, M.; Funk, R.; Rieger, M. (Das Gesundheitswesen, 2012)
Ermittlung der Unterschiede des G-DRG-Ergebnisses einer Krankenhausfallprüfung durch 2 unabhängig voneinander kodierende MDK-Gutachter. Berechnung der 2-Interrater-Reliabilität bei der Überprüfung von Kodierungen einzelner Krankenhausfälle. Diskussion der Gründe für nicht übereinstimmende Gutachten und Vorschläge zur Prozessverbesserung.Aus den Begutachtungsaufträgen des MDK-WL wurde randomisiert eine 0,7% Stichprobe aus 57 375 Gutachtenfällen gezogen. Eine Verteilungsgleichheit mit der Grundgesamtheit wurde mittels X²-Test bzw. Fishers-Exact-Test geprüft. Für diese insgesamt 402 individuellen Krankenhausfälle wurden die G-DRG-Fallpauschalen von 2 Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) unabhängig voneinander bestimmt und die Ergebnisse für jeden Einzelfall auf Übereinstimmung vs. Nicht-Übereinstimmung überprüft. Die entsprechenden Konfidenzintervalle wurden mit dem Standardfehler bestimmt. Zusätzlich wurde analysiert, ob bestimmte Major Diagnosis Categories (MDC) -Kapitel statistisch gehäuft von unterschiedlichen Begutachtungsergebnissen betroffen waren.Bei 280 der insgesamt 402 geprüften Krankenhausfälle kamen die beiden MDK-Prüfer unabhängig voneinander zum gleichen G-DRG-Ergebnis; in 122 Fällen unterschieden sich die ermittelten G-DRG-Fallpauschalen der beiden Gutachter (Übereinstimmung 70%; KI 65,2–74,1). Unterschiedliche DRG-Ergebnisse zwischen den Gutachtern traten im gesamten MDC-Spektrum gleichmäßig auf. Es konnten keine MDC-Kapitel identifiziert werden, die signifikant häufiger von Begutachtungsunterschieden betroffen waren.Die Ergebnisse unserer Untersuchung zeigen eine fast 70% Übereinstimmung in der Beurteilung von Krankenhausabrechnungen zwischen 2 unabhängig voneinander prüfenden MDK-Gutachtern. Dieses Ergebnis lässt Raum zur Prozessverbesserung. Ergebnisbasiert konnten Optimierungspotenziale identifiziert werden. Als Verbesserungspotenziale wurden in Verbindung mit regelmäßigen Fortbildungen der Ausbau verbindlicher interner Kodierempfehlungen sowie der gutachterliche Austausch kodierungsrelevanter Informationen in internen Foren etabliert. Grundsätzlich eignet sich das vorgestellte Modell für länderübergreifende Untersuchungen in der MDK-Gemeinschaft, mit dem Vorteil, dass durch größere Stichprobenvielfalt und Stichprobenmengen weitere Trends herausgearbeitet werden können.
Keywords: G-DRG-System; Kodierungsprüfung; Kodierungsbegutachtung; Krankenhausfälle; Interrater-Reliabilität; Medizinischer Dienst der Krankenversicherung