Aus Fehlschlägen lernen – Implikationen für die Pneumologie und Intensivmedizin: Ein konzeptionelles Review - Kabitz, H.-J. (Pneumologie, 2013)
Die klinischen, gesellschaftlichen und ökonomischen Auswirkungen von medizinischen Fehlschlägen sind immens – gerade in der Pneumologie und Intensivmedizin durch besonders gravierende Ereignisse bei respiratorischer Insuffizienz, Beatmungstherapie oder Medikamentengaben. Trotz der offensichtlichen Notwendigkeit, aus (Beinahe-)Fehlschlägen zu lernen, bleibt die Umsetzung eine Rarität. Ziel dieses konzeptionellen Reviews ist es daher, Grundlagen der Terminologie, relevante Hinderungsgründe sowie mögliche Strategien aufzuzeigen, um systematisch und effektiv aus Fehlschlägen zu lernen. Basierend auf einer elektronischen Literaturrecherche (Stand: Juni 2013) unter Einbeziehung von Medline via PubMed, EMBASE, ERIC sowie Google Scholar wurden als wesentliche Hindernisgründe identifiziert: persönliche Schuldzuweisungen und das konsekutive Verheimlichen von (Beinahe-)Fehlschlägen, fehlende Analysen auf Systemebene (vs. Individualversagen) sowie (ökonomische) Fehlanreize. An wichtigen Strategien wurden identifiziert: Bedeutung des Führungsstils mit Schaffung sicherer Rahmenbedingungen, offene Berichterstattung, tragfähige Feedbackkultur, Detektionsmechanismen (z. B. „Trigger“-Werkzeuge) sowie Analyse- und Diskussionsverfahren (z. B. Zweischleifen-Lernen). Die Gründe für das Auftreten von (Beinahe-)Fehlschlägen betreffen alle Berufsgruppen im Gesundheitswesen und liegen in menschlichen, strukturellen und organisatorischen Problemfeldern. Analysen und Lösungsansätze sollten stets all diese Aspekte berücksichtigen und neben dem Individuum v. a. auch die Ebene des Systems betrachten.