S3-Leitlinie. Teil 2: Atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen – unbehandelter Verlauf und konservative Behandlung - Roth, A.; Beckmann, J.; Smolenski, U.; Fischer, A.; Jäger, M.; Tingart, M.; Rader, C.; Peters, K. M.; Reppenhagen, S.; Nöth, U.; Heiss, C.; Maus, U. (Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie, 2015)
Hintergrund: Die atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen (aFKN) hat eine Inzidenz von 5000 bis 7000 pro Jahr in Deutschland. Sie tritt meist im mittleren Alter auf, es ist eine zunehmende Häufung idiopathischer Fälle zu beobachten. Chemotherapie, Kortikoide und Nierentransplantationen gehen gehäuft mit der Erkrankung einher. Meist tritt die Erkrankung beidseits auf. Die frühzeitige Diagnose ist von besonderer Bedeutung, da sich hier am ehesten Spätschäden mit Gelenkdestruktion vermeiden lassen. Während bisher der zeitlich begrenzte operative Gelenkerhalt und folgende Gelenkersatz häufig einzige Option waren, spielen konservative und gelenkerhaltende Maßnahmen zunehmend eine Rolle. Material und Methoden: Nach den AWMF-Vorgaben für eine S3-Leitlinie wurden klinische Fragestellungen formuliert. Über den Zeitraum vom 01.01.1970 bis einschließlich 31.05.2013 wurde eine gezielte Literaturrecherche durchgeführt. Bewertet wurden systematische Reviews, Metaanalysen, Originalarbeiten und klinische Studien jeglichen Designs. Es fanden sich insgesamt 3715 Literaturstellen, von denen 422 für die Bewertung nach SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) geeignet waren und 180 den definierten Ein- bzw. Ausschlusskriterien entsprachen. Für den unbehandelten Verlauf und die Beurteilung der konservativen Maßnahmen waren insgesamt 42 Literaturstellen geeignet. Bei der Formulierung der Empfehlungen wurde nach GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) zwischen den Empfehlungsgraden (EG) A: „soll“, B: „sollte“ und 0: „kann“ unterschieden, ferner je der Level of Evidence (LoE) und ggf. eine Einschätzung des Expertenkonsenses (EK) angegeben. Ergebnisse und Schlussfolgerung: Unbehandelt führt die aFKN innerhalb von 2 Jahren zur subchondralen Fraktur mit anschließendem Kollaps. Nach der Diagnose einer Hüftkopfnekrose ist das Risiko für einen Befall der Gegenseite in den folgenden 2 Jahren hoch, danach unwahrscheinlich. Die alleinige konservative Behandlung bringt keinen Benefit zur Therapie der atraumatischen Femurkopfnekrose des Erwachsenen. Hiermit werden lediglich eine verbesserte Funktion und eine geringere Schmerzhaftigkeit erreicht. Die chirurgische Intervention kann verzögert werden. Die Progression wird damit jedoch nicht aufgehalten. Konservative Behandlung muss daher immer Teil des Gesamtbehandlungskonzepts sein, auch als Ergänzung zur operativen Therapie. Im ARCO-Stadium I–II kann Iloprost als pharmakologischer Ansatz zur Reduktion der Schmerzen und des Knochenmarködems erwogen werden. Dies gilt auch für Alendronat. Da es sich in beiden Fällen um einen Off-Label Use und damit einen Heilversuch handelt, muss eine entsprechende Aufklärung der Patienten erfolgen. Für den Einsatz von Antikoagulanzien und Statinen existiert keine Empfehlung. Auch für die hyperbare Sauerstofftherapie, Stoßwellen sowie pulsierende elektromagnetische Felder oder Elektrostimulation lässt sich keine ausreichende Evidenz nachweisen.
Keywords: atraumatische Femurkopfnekrose; konservative Therapie; Ilomedin; Alendronat