Gutachtenfälle – Welche Dokumentation ist aus juristischer Sicht notwendig? - Weis, Evelyn (AINS - Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie, 2016)
Zur Dokumentation sind Ärzte standesrechtlich und gesetzlich (§ 630f Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]) verpflichtet. Die Dokumentation dient als Nachweis durchgeführter Maßnahmen und ist somit zur Sicherung medizinischer/therapeutischer Belange notwendig. Die Dokumentation hat in unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu erfolgen und kann nachträglich ergänzt/geändert werden, sofern der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Die Patientenakte kann in Papierform oder in elektronischer Form geführt werden. Krankenunterlagen sind mind. 10 Jahre aufzubewahren; in einigen Spezialgesetzen (z. B. Röntgenverordnung, Transfusionsgesetz) sind längere Aufbewahrungsfristen vorgeschrieben. Dokumentationsfehler sind – anders als Aufklärungs-/Behandlungsfehler – keine Anspruchsgrundlage für Schadensersatzansprüche des Patienten, können aber im Arzthaftungsprozess zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten führen (§ 630h BGB). Der Patient hat grundsätzlich ein Einsichtsrecht in die ihn betreffenden Krankenunterlagen.
Keywords: Dokumentation; Beweislast; Patientenrechtegesetz