Das Multiple Myelom – Was ist bei der Diagnostik und Erstellung eines Behandlungskonzepts zu beachten? - Seckinger, Anja; Hillengass, Jens; Hose, Dirk (Der Klinikarzt, 2015)
Plasmazelldyskrasien (MGUS, smoldering Myelom, Multiples Myelom, AL-Amyloidose) sind charakterisiert durch die Akkumulation klonaler Plasmazellen („Myelomzellen“) im Knochenmark. Beim Multiplen Myelom führt die Plasmazell-Akkumulation und Produktion eines monoklonalen Proteins zu Endorganschäden („CRAB“, d. h. Hyperkalzämie, Anämie, Knochensubstanzdefekte, Einschränkung der Nierenfunktion). Die Plasmazellakkumulation ist wesentlich bedingt durch eine aberrante oder Überexpression von D-Typ-Zyklinen, die den physiologischerweise vorhandenen Block in der Proliferation normaler Plasmazellen überwinden. Hintergrund sind zwei Mechanismen, Hyperdiploidie und IgH-Translokationen, die Plasmazell-Vorläufer treffen. Wesentliche Faktoren, die die Prognose eines Patienten beeinflussen (neben Therapie und Komorbiditäten) sind Surrogate der Tumormasse (z. B. ISS-Stadium) und molekulare Veränderungen, die in CD138-aufgereinigten Myelomzellen nachweisbar sind, wie z. B. die Translokation t(4;14), Deletion 17p, Zugewinn von Chromosom 1q21, oder Veränderungen der Genexpression („Scores“).Wesentlich ist, an ein Multiples Myelom als Differenzialdiagnose zu denken, insbesondere bei der Abklärung einer Anämie oder osteolytischer Läsionen in der Bildgebung. Im Rahmen der initialen Diagnostik sollte auch eine molekulare Charakterisierung der Myelomzellen zumindest mit iFISH erfolgen. Eine Behandlungsindikation ergibt sich außerhalb klinischer Studien nur für Patienten mit Endorganschäden („CRAB“) oder imminentem Risiko diese zu entwickeln („SLiM“), nicht jedoch für smoldering oder gar MGUS-Patienten. Das Multiple Myelom ist gut behandelbar, die Therapie aber komplex und insbesondere die einzelnen Therapielinien nicht in beliebiger Reihenfolge durchführbar, sodass bereits zu Beginn ein Behandlungskonzept einschließlich der Rezidiv-Situation geplant werden sollte. Im Zweifel sollte eine Zweitmeinung bzw. Mitbehandlung in einem (Transplantations-) Zentrum erwogen werden. Klinische Studien ermöglichen hierbei zum einen die Weiterentwicklung der Therapie, zum anderen ermöglichen sie den Zugang zu nicht verfügbaren oder von den Krankenkassen nicht erstatteten Medikamenten und sollten somit erwogen werden.
Keywords: Multiple myeloma; pathogenesis; diagnostics; therapy