Spinale und Hirnstammkomplikationen rheumatischer Erkrankungen – Mechanische Ursachen und operative Therapiemöglichkeiten - Böhm, H.; Saghir, H. EI (Aktuelle Rheumatologie, 2016)
Problemstellung, Pathogenese: Gelingt es nicht, den Entzündungsprozess bei Rheumatoider Arthritis (RA) zu stoppen, können autoaggressive Destruktionen tragende Strukturen der Halswirbelsäule mutilieren. Entzündlicher Pannus, der T- und B-Zellen sowie Cytokine und Enzyme (Proteasen, Elastasen) zum Abbau von elastischen Fasern enthält, zerstört beginnend bei der oberen Halswirbelsäule Synovialis, Gelenkknorpel und subchondralen Knochen. Lokalisation, Fortschreiten und Ausmaß der Gewebszerstörung bestimmen den jeweiligen Grad der mechanischen Instabilität, der nachfolgenden Deformität und damit Bedrohung der neuralen Strukturen an Hirnstamm und Halsmark. Horizontale Subluxation C1-2 eskaliert zu vertikaler Dislokation in Form eines cranial settling C0-C2 und oft auch zu oligosegmentalen Ventrolisthesen C2-C7.Diagnostik: Während Ausmaß von Stenose und neurologischen Ausfallserscheinungen wenig korrelieren, können vorhandene Symptome durch exakte Anamnese, Befunderhebung, Röntgen inklusive Funktionsuntersuchungen und MRT den befallenen anatomischen Strukturen inklusive beeinträchtiger Hirnnerven (Glossopharyngeus, Vagus und Hypoglossus) gut zugeordnet werden. Messmethoden für die Densposition (McGregor, Ranawat u. a.) sind angesichts der direkten Bildgebung der tatsächlich vorliegenden basilären Impression im MRT unwichtig geworden.Therapeutische Optionen:  Konservative Methoden haben sich bei eingetretener Instabilität bzw. Deformität als nicht effektiv erwiesen, die Verschlechterung der neurologischen Funktionen bis hin zu Bettlägerigkeit und Tod zu verhindern. Operative Therapie kann über mechanische Stabilisierung instabiler Segmente, Reposition von Fehlstellungen und Beseitigung der Kompression nervaler und vaskulärer Strukturen diese pathologischen Prozesse stoppen und partiell verbessern. In der Phase der horizontalen Dislokation kann bei frühzeitiger Indikationsstellung die monosegmentale Fusion nach Magerl als wenig belastendes Verfahren von dorsal ausgezeichnete Langzeitergebnisse erreichen. Bei fixierter Olisthese oder vertikaler Dislokation mit basilärer Impression kann mit einem dorsalen Verfahren allein oft keine gute Entlastung der von ventral kommenden Kompression und somit neurologischer Verbesserung erreicht werden, sodass die Kombination mit transoralem Release bzw. Dekompression erfolgen sollte. Für die subaxialen Spondylolisthesen bietet die ventro-dorsale Reposition und instrumentierte Spondylodese die beste langfristige Sanierung.Komplikationen: Wesentlichste Komplikationen bei dieser Patientengruppe sind neben der intraoperativen Gefahr für Rückenmark und postoperativen Atemfunktion die Wundinfektion und Degeneration der Anschlusssegmente.Zusammenfassung: Bei bereits eingetretener Symptomatik der Hirnstamm- oder Rückenmarkskompression kann durch eine aufwändige operative Dekompression und Rekonstruktion ein Stopp des Fortschreitens und meist eine Besserung der Symptome, jedoch keine restitutio ad integrum erreicht werden. Deshalb sollte, falls im Verlauf einer rheumatischen Erkrankung trotz anti-inflammatorischer Behandlung eine Destruktion der stabilisierenden Elemente der Halswirbelsäule auftritt, eine frühzeitige operative Sanierung empfohlen werden.
Keywords: Rheumatoide Arthritis; Halswirbelsäule; Cranial Settling; atlanto-axiale Dislokation; subaxiale Subluxation