Pulmonalembolie trotz Rivaroxaban bei einer adipösen Patientin - Schuh, Thomas; Stöllberger, Claudia (DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2017)
Zusammenfassung Rivaroxaban, ein oraler Faktor Xa Inhibitor, ist zur Behandlung venöser Thromboembolien zugelassen. Es ist unklar, ob die Dosis bei einem Body-Mass-Index (BMI) > 40 kg/m2 ausreichend ist.Anamnese Die 45-jährige Patientin wurde wegen zunehmender Atemnot stationär aufgenommen. In der Anamnese fand sich eine Pulmonalembolie vor 30 Monaten, eine Faktor V Leiden-Mutation und mehrere stationäre Aufenthalte wegen Dermatomykosen. Die Patientin stand unter einer oralen Antikoagulationsbehandlung mit Rivaroxaban 20 mg. Sechs Monate vor der Aufnahme hatte die Patientin wegen eines zahnärztlichen Eingriffs Rivaroxaban pausiert und eine Rezidiv-Pulmonalembolie erlitten.Untersuchungen und Diagnose Im Status finden sich eine morbide Adipositas mit einem BMI von 59,3 kg/m2 und ein Intertrigo der unteren Extremitäten. Das EKG zeigte einen überdrehten Rechtstyp, ein P-Pulmonale und einen inkompletten Rechtsschenkelblock. Die Computertomografie der Lunge zeigte eine Thromboembolie im linken Unterlappen. Der Truncus pulmonalis war erweitert und der rechte Vorhof vergrößert. 16 Stunden nach Beginn der Symptomatik, 22 Stunden nach der letzten Einnahme, war die Plasmakonzentration von Rivaroxaban 137 ng/ml. Laut Hersteller soll die Plasmakonzentration nach 2 – 4 Stunden 22 – 535 ng/ml und nach 24 Stunden 6 – 239 ng/ml betragen.Therapie und Verlauf Nach Einleitung einer Therapie mit niedermolekularem Heparin besserte sich die Atemnot. In den folgenden Tagen wurde eine Therapie mit Phenprocoumon begonnen und die Patientin nach 7 Tagen entlassen.Folgerung Es lässt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit vermuten, dass die Pulmonalembolie zu einem Zeitpunkt aufgetreten ist, in dem die Rivaroxaban-Plasmakonzentration in einem Bereich lag, der als therapeutisch angenommen wird. Da es nur wenige Daten über den Einsatz von Rivaroxaban und anderen nicht Vitamin-K-Antagonisten (NOAKs) bei Patienten mit morbider Adipositas gibt sollten die Empfehlungen der „International Society for Thrombosis and Haemostasis” befolgt werden: Rivaroxaban und andere NOAKs sollen bei Patienten mit einem BMI > 40 kg/m2 oder einem Gewicht > 120 kg nicht verwendet werden. Ist der Einsatz von NOAKs erforderlich, sollten Plasmakonzentrationen gemessen werden.
Keywords: Rivaroxaban; Rezidivthrombose; Adipositas; Faktor V Leiden-Mutation