Kompletter AV-Block unter Lithiumtherapie im therapeutischen Bereich

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 69-jähriger Patient stellte sich mit ausgeprägter Schwindelsymptomatik und präsynkopalem Ereignis in der Notfallambulanz vor. Seit dem 15.  Lebensjahr war eine bipolare Störung bekannt, die nach medikamentösen Auslass- und Umstellungsversuchen seit mehreren Jahren mit 2 × 450 mg/d Lithium und 100 mg/d Perazin behandelt wurde. Weitere Medikamente nahm er nicht ein. Die körperliche Untersuchung erbrachte bis auf einen Puls von 36/min einen altersentsprechenden Befund.

Untersuchungen: Das EKG zeigte einen permanenten AV-Block III° bei einer Herzfrequenz von 36/min. Die Echokardiographie erbrachte einen unauffälligen Befund mit einer erhaltenen linksventrikulären Funktion (Ejektionsfraktion 65 %). Laborchemisch zeigten sich keine wesentlichen Auffälligkeiten, insbesondere lag der Lithiumspiegel mit 0,7 mmol/l im therapeutischen Bereich.

Therapie und Verlauf: Nach kontinuierlicher Orciprenalingabe stabilisierte sich die mittlere Herzfrequenz um 52/min. Der Patient war durchgehend kreislaufstabil, so dass im Verlauf zunächst ein passagerer und im Anschluss ein permanenter Herzschrittmacher komplikationslos implantiert werden konnte. Schwindelsymptomatik und präsynkopale Neigung verschwanden. In der Herzschrittmacherabfrage am Folgetag lag die Eigenfrequenz bei kompletter AV-Blockierung um 28/min.

Folgerung: Der komplette AV-Block unter Lithiumtherapie im therapeutischen Bereich ist eine seltene Erscheinung, sollte aber insbesondere bei der chronischen Therapie bedacht und aufgrund der schlechten Prognose konsequent behandelt werden.

Abstract

History and clinical findings: A 69-year-old man came to the emergency unit because of vertigo and presyncope. A bipolar disorder – known since an age of 15 years – has been treated with 2 × 450 mg lithium and 100 mg perazine per day for several years (no other medications). With the exception of a low heart rate (36/min) clinical examination findings were unremarkable.

Investigations: Electrocardiography revealed a permanent complete atrioventricular block with a heart rate of 36/min. Echocardiography showed a normal left ejection fraction (EF 65 %). Laboratory tests were mainly unremarkable, particularly the lithium levels (0,7 mmol/l) were within the therapeutic range.

Treatment and course: Continuous treatment with orciprenaline stabilized the heart rate at an average of 52/min. After pacing with a provisional pacemaker a permanent pacemaker was implanted without complications, and the symptoms of vertigo and dizziness disappeared. Pacemaker checkup on the following day still showed a complete atrioventricular block with a heart rate of 28/min.

Conclusion: Complete atrioventricular block secondary to chronic lithium therapy even in therapeutic levels is a rare complication with poor prognosis. Therefore it should be treated consequently.

Schlüsselwörter

AV-Block - Lithium - Bradykardie - Herzschrittmacher - Präsynkope - Schwindel

Keywords

AV block - lithium - bradycardia - pacemaker - presyncope - vertigo

• Literatur

• 1 Acosta Martínez J, Sousa DR, Portero JN et al. Sinus node disfunction due to lithium intoxication. Rev Esp Cardiol 2011; 64 (03) 243-244 Epub 2010 Dec 17
• 2 Armstrong EJ, Dubey A, Scheinman MM et al. Lithium-associated Mobitz II block: case series and review of the literature. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34 (05) e47-51 doi: DOI: 10.1111/j.1540-8159.2010.02773.x. Epub 2010.
• 3 Edhag O, Swahn A. Prognosis of patients with complete heart block or arrhythmic syncope who were not treated with artificial pacemakers. A long-term follow-up study of 101 patients. Acta Med Scand 1976; 200 (06) 457-463
• 4 Gabeler EE, van Miltenburg AJ. Complete AV-block secondary to lithium-clozapine therapy and relapsing multiple sclerosis in a bipolar patient. BMJ Case Rep 2011; doi: DOI: 10.1136/bcr.10.2011.5030.
• 5 Griswold KS, Pessar LF. Management of bipolar disorder. Am Fam Physician 2000; 62: 1343-1353, 1357-1358
• 6 Hagman A, Arnman K, Rydén L. Syncope caused by lithium treatment. Report on two cases and a prospective investigation of the prevalence of lithium-induced sinus node dysfunction. Acta Med Scand 1979; 205 (06) 467-471
• 7 Kayrak M, Ari H, Duman C et al. Lithium intoxication causing ST segment elevation and wandering atrial rhythms in an elderly patient. Cardiol J 2010; 17 (04) 404-407
• 8 Mitchell JE, Mackenzie TB. Cardiac effects of lithium therapy in man: a review. J Clin Psychiatry 1982; 43: 47-51
• 9 Montalescot G, Levy Y, Farge D et al. Lithium causing a serious sinus-node dysfunction at therapeutic doses. Clin Cardiol 1984; 7: 617-620
• 10 Morena H, Denis B, Chaltiel G et al. The heart and lithium. Apropos of a case of lithium poisoning with intracavitary electrocardiographic exploration. Arch Mal Coeur Vaiss 1977; 70 (07) 741-748
• 11 Offerman SR, Alsop JA, Lee J et al. Hospitalized lithium overdose cases reported to the California Poison Control System. Clin Toxicol (Phila) 2010; 48 (05) 443-448
• 12 Serinken M, Karcioglu O, Korkmaz A. Rarely seen cardiotoxicity of lithium overdose: complete heart block. Int J Cardiol 2009; 132 (02) 276-278. Epub 2008
• 13 Shiraki T, Kohno K, Saito D et al. Complete atrioventricular block secondary to lithium therapy. Circ J 2008; 72 (05) 847-849
• 14 Singh LK, Praharaj SK, Munda SK et al. Lithium-induced sinus node dysfunction at therapeutic serum levels. Natl Med J India 2011; 24 (03) 151-152
• 15 Venkatarathnamma PN, Patil AR, Nanjundaiah N. Fatal lithium toxicity with therapeutic levels – a case report. Int J Clin Pharmacol Ther 2011; 49: 336-338