Angst- und Panikstörungen – Probleme und Chancen im Notfall

Zusammenfassung

Angststörungen sind die häufigsten psychiatrischen Erkrankungen – werden aber in der Primärversorgung oft nicht erkannt: Die Patienten rufen z. B. wegen Herzrasen oder Schwindel den Notarzt und sind auf die körperlichen Symptome fixiert. Erkennt der Arzt, dass der Patient vor allem unter seiner Angst leidet, kann er ihm schon mit einem ruhigen, aufklärenden Gespräch helfen. Bei unklaren und wechselnden somatischen Symptomen sollte der Arzt immer eine Angstanamnese erheben. Im Mittelpunkt der Versorgung und Nachsorge steht die Vermittlung einer störungsspezifischen Pharmako- und / oder Psychotherapie.

Schlüsselwörter:

Angststörung - Panik - Phobie - Intoxidaktion - Entzug

Prof. Dr. med. Horst Berzewski war Leiter der Psychiatrischen Intensiv- und Kriseninterventionsabteilung am früheren Universitätsklinikum Steglitz (jetzt Charité Benjamin Franklin). Heute lehrt er an der Universität Potsdam und ist Mitarbeiter der Hochschulambulanz für Psychiatrie der Charité-Universitätsmedizin Berlin. E-Mail: [e-mail]

Angststörungen sind die häufigsten psychiatrischen Erkrankungen – werden aber in der Primärversorgung oft nicht erkannt: Die Patienten rufen z. B. wegen Herzrasen oder Schwindel den Notarzt und sind auf die körperlichen Symptome fixiert. Erkennt der Arzt, dass der Patient vor allem unter seiner Angst leidet, kann er ihm schon mit einem ruhigen, aufklärenden Gespräch helfen. Wenn die somatischen Beschwerden abgeklungen sind, sollte man eine ursächliche Therapie vorschlagen.

Epidemiologie

Angstsyndrome gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von 13–25 % in der Allgemeinbevölkerung zu den häufigsten psychischen Störungen [1] [2] [3] [4]. Behandlungsbedürftige Angstzustände kommen in jedem Lebensalter vor, Frauen sind 2-mal häufiger von Angststörungen betroffen als Männer.

Physiologische Auswirkungen

Auf der physiologischen Ebene sind Ängste regelhaft mit einer Hyperaktivität des sympatikotonen Nervensystems verbunden. Diese vegetative Auslenkung manifestiert sich in multiplen somatischen Symptomen, wobei Lokalisation und Intensität wechseln können. Deshalb nehmen viele Patienten an, dass sie unter einer vital bedrohenden Erkrankung leiden, und suchen einen Arzt auf.

Angst begleitet viele Erkrankungen

Jede psychische Störung kann mit mehr oder weniger Angst verbunden sein. Angstsyndrome kommen ferner als Leit- oder Begleitsymptome einer somatischen Erkrankung vor oder können substanzinduziert sein. Deutlich unterschätzt und oft nicht erkannt werden Ängste, die als unerwünschte Arzneimittelwirkung unter Medikamenten auftreten, die zur Behandlung körperlicher Leiden indiziert sind.

Notfälle

Die Inanspruchnahme von Notärzten, Notfallstationen und Rettungsdiensten ist bei Angsterkrankungen unverhältnismäßig hoch: Psychiatrische Notfälle sind die zweit- oder dritthäufigste Einsatzursache im Rettungsdienst [5] [6]. Trotzdem führen Angstsyndrome eher selten zu unmittelbaren Gefährdungen wie Aggressivität oder Suizidalität. Die Bedeutung der Notfallversorgung liegt hier in der präzisen Diagnostik und einer störungsspezifischen Therapie.

Definition und Erscheinungsformen

Normal oder pathologisch?

Angst kann als ein Affektzustand beschrieben werden, der durch die Wahrnehmung von Gefahr oder Bedrohung ausgelöst wird. Angst stellt psychologisch und vegetativ Verhaltensweisen bereit, die es möglich machen, einer Gefahr willentlich durch Flucht, Vermeiden, Bewegungslosigkeit oder Angriff zu begegnen.

• Sie ist zunächst ein natürliches Phänomen und bis zu einer gewissen Grenze normal.

• Wenn sie allerdings ohne erkennbare Ursache auftritt oder nach einer bedrohlichen Situation zu lang anhält, wird Angst pathologisch.

Die Übergänge zwischen normaler und krankhafter Angst sind dabei fließend.

Die pathologische Angst ist charakterisiert durch eine der Situation unangemessene und überdauernde Angstreaktion, für die der Patient keine Möglichkeit der Erklärung, der Reduktion und der Bewältigung hat und die zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führt.

Formen von Angst

Die Erscheinungsformen der Angst sind vielfältig: Realangst, Furcht, Phobie, Panik oder panikartiges Verhalten [Tab. 1].

• Furcht kann als eine universelle Reaktion auf eine deutlich erkennbare und allgemein akzeptierte Bedrohung interpretiert werden.

• Unter Phobie versteht man eine irrationale Furcht vor bestimmten Objekten, Situationen oder Orten, die mit Vermeidungsverhalten einhergeht (z. B. Angst vor Menschenansammlungen, vor dem Fliegen, vor Operationen, vor dem Anblick von Blut oder vor Injektionen).

• Panik ist charakterisiert durch abrupt beginnende Episoden intensiver Angst, die innerhalb weniger min ihr Maximum erreicht und 10–15 min dauert („Panikattacke“).

• Panikartige Reaktionen entwickeln sich, wenn ein angstauslösendes Ereignis die subjektive Bewegungs- oder Entscheidungsfreiheit einengt (z. B. beengende Menschenansammlungen bei großen Veranstaltungen, Massenkarambolagen, Einklemmen bei Verkehrsunfällen).

• Ängste können auch ohne äußeren Anlass, ohne eine Belastungssituation und ohne einen Stimulus auftreten, dies nennt man „frei flottierende Angst“.

Tab. 1

In jedem Alter möglich

Ängste können sich in jedem Alter manifestieren. Bei Kindern und Jugendlichen finden sich vorwiegend

• Trennungsängste,

• Schulphobie,

• Schulzeugnisangst,

• soziale Phobie sowie

• die generalisierte Angststörung.

Im Alter sind Phobien und generalisierte Angststörungen vorherrschend [7]. Aufgrund von Einschränkungen der Wahrnehmung, kognitiven Defiziten, der Abhängigkeit von Fremden und psychosozialen Belastungen entwickeln alte Menschen diffuse alltägliche Ängste. Sie führen zur Ablehnung von z. B.

• Nahrung,

• Medikamenten oder

• erforderlichen diagnostischen Eingriffen [8].

Ursachen

Als Ursachen von Angststörungen kommen infrage:

• genetische Faktoren

• neurobiologische Faktoren wie Abnormalitäten der

  • γ-Aminobuttersäure (GABA)-,

  • noradrenergen,

  • serotonergen und

  • glutamatergen Neurotransmission

• neuroendokrinologische Modelle

• Anomalien im Locus coeruleus

• Kohlendioxid- oder Laktathypersensitivität

• entwicklungspsychologische Faktoren (Angstsensitivität)

• Umweltfaktoren [9]

• lerntheoretische Modelle (Konditionierungsprozesse) [10]

Somatische Beschwerden oft im Vordergrund

Viele Patienten mit Angststörungen kommen zunächst nicht deshalb zum Arzt: Sie vermuten eine medizinische Ursache für ihre subjektiv als bedrohlich erlebten somatischen Symptome. Dies sind z. B.

• Herzbeschwerden,

• Atemnot,

• Schwindel oder

• das Gefühl, ohnmächtig zu werden.

Das Denken der Patienten kreist um die bestehenden Symptome, es weitet sich katastrophenartig aus, und sie vermuten einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder ein anderes bösartiges Leiden. Daher rufen Patienten mit akuten Angstzuständen häufig den Notarzt oder den Rettungsdienst bzw. suchen Notdienste auf. Erst wenn sie die Kontrolle über die Ängste verlieren, schildern sie spontan Angstsymptome. Befürchtungen vor dem Auftreten weiterer Attacken (Angst vor der Angst) führen zu Schon- und Vermeidungsverhalten sowie einschneidenden Veränderungen der Lebensführung.

Bei anhaltenden Ängsten entwickeln die Patienten ein zunehmendes Vermeidungsverhalten – woraus gravierende Beeinträchtigungen im psychosozialen Bereich folgen. Unbehandelte Angsterkrankungen führen zu Chronifizierung, hohem Leidensdruck und evtl. sozialem Abstieg.

Umgang bei Verdacht auf eine Angststörung

Keine Vorwürfe machen

Ruft ein Patienten unter Angstzuständen z. B. den Notarzt, ist die Angst evtl. schon wieder abgeklungen, bevor dieser eintrifft. Das kann zu Problemen der Arzt-Patienten-Beziehung führen, wenn sich der Arzt zu Unrecht gerufen fühlt und mit Ablehnung oder Vorwürfen reagiert.

Angstzustände erkennen

Wichtig ist, während des Erstkontakts mit einem Patienten daran zu denken, dass eine Angsterkrankung vorliegen kann. Verdächtig sind:

• unklare und wechselnde somatische Befunde

• Ablehnung von Blutentnahmen, Injektionen oder Infiltrationen (Spritzenphobie)

• Ablehnung von bildgebenden Untersuchungen, z. B. MRT (Agoraphobie)

• fehlende Compliance bei der Verordnung von Medikamenten (Angst vor Nebenwirkungen, hypochondrische Befürchtungen)

• Verweigerung operativer Eingriffe ohne überzeugende Gründe (Narkoseangst)

• chronische, therapieresistente Schmerzsyndrome (30 % dieser Patienten leiden an unerkannten Angststörungen [11])

Leider vergehen immer wieder Monate oder Jahre bis zur Diagnosestellung – obwohl zwischenzeitlich ärztliche Konsultationen stattgefunden haben. In der Erstversorgung werden 45 % aller Angsterkrankungen nicht identifiziert [12].

Angst ansprechen und zuhören

Ängstliche Patienten reagieren entlastet, wenn man sie auf ihre Ängste anspricht. Schon die Anwesenheit des Arztes oder des Rettungsdienstes kann einen beruhigenden Einfluss haben. Hilfreich ist folgendes Vorgehen:

• Reden Sie! Schon der anhaltende Gesprächskontakt wirkt angstreduzierend.

• Vermitteln Sie Sicherheit und Kompetenz.

• Klären Sie den Patienten in einfachen und klaren Worten über unmittelbar folgende diagnostische und therapeutische Maßnahmen auf.

• Führen Sie die Interventionen zügig und konsequent durch.

• Machen Sie deutlich, dass bestehende Ängste eine verständliche Reaktion sind.

• Vermeiden Sie allgemein gehaltene Tröstungen.

Gezielt nachfragen

Bereits im ersten Gespräch können Sie nach vorhandenen Ängsten fragen. Durch die Gesprächsführung kann man dem Patienten vermitteln, dass Ängste im Zusammenhang mit medizinischen Untersuchungen durchaus häufig und dem Arzt vertraut sind.

Auch wenn in einer Notfallsituation wenig Zeit bleibt, ist die Erhebung einer Kurzanamnese mit folgenden Fragen wegweisend [13]:

• Ist der Angstzustand zum ersten Mal aufgetreten, oder bestanden Ängste schon früher?

• Ging der Angst ein unmittelbar belastendes Ereignis voraus?

• Bestand eine objektiv – möglicherweise vital bedrohende – angsterzeugende Situation (Bedrohung, Überfall etc.)?

• Leidet der Patient an einer internistischen, neurologischen oder psychiatrischen Erkrankung?

• Ist die bestehende Angst „normal“ oder „pathologisch“ vor dem Hintergrund einer bestehenden körperlichen Erkrankung oder einer erlebten Traumatisierung?

• Entwickelt oder verstärkt sich die Angst im Zusammenhang mit bestimmten Situationen (Anblick von Blut, bevorstehende Injektionen, Zusammenhang mit Schmerzen, Konfrontation mit Unfallereignissen)?

• Finden sich Hinweise auf Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol, Medikamenten oder Drogen?

• Nimmt der Patient ärztlich verordnete Medikamente?

Wenn möglich, sollte man auch fremdanamnestische Angaben hinzuziehen.

Auch wenn bei einem Notfall die Zeit knapp ist: Eine strukturierte Kurzanamnese unter Ergänzung möglicher fremdanamnestischer Angaben ist in jedem Fall indiziert.

Substanzinduzierte Angst

Angst kann z. B. als Folge von Intoxikationen mit diesen Substanzen auftreten [14]:

• Amphetaminen

• Ecstasy

• Kokain

• Cannabis

• Halluzinogenen

• Koffein

Auch der Entzug einiger Stoffe kann Angst auslösen [14]:

• Alkohol

• Benzodiazepine

• Barbiturate

• Opioide

Diagnostik und Differenzialdiagnose von Angstzuständen

Orientierende Untersuchung

Der Arzt muss zuerst unterscheiden zwischen

• Angstsyndromen aufgrund einer unmittelbar vorausgegangenen Belastung oder Traumatisierung,

• Ängsten durch somatische Erkrankungen,

• psychotischen Ängsten,

• substanzinduzierten Angststörungen und

• Angststörungen im engeren Sinn [Tab. 1].

Auch jede vordergründig psychologisch bedingte Angst bedarf deswegen einer internistisch-neurologischen Untersuchung.

Panikattacken

In der Notfallversorgung spielen Panikattacken die wichtigste Rolle unter den Angststörungen [15] [16] [17], diese Patienten nehmen am häufigsten Notaufnahmen, kardiologische Ambulanzen und andere medizinische Anlaufstellen in Anspruch [18]. Eine Panikattacke ist eine

• plötzlich auftretende, intensive und schnell sich steigernde Angst,

• eingeleitet durch plötzliches Herzklopfen und -jagen, Brustschmerz, Beklemmungsgefühl, Schwindel und Ohnmachtsgefühl.

Kognitiv erlebt der Patient Angst vor Kontrollverlust, Angst zu sterben, einen Herzinfarkt zu haben oder verrückt zu werden. Er nimmt die Umgebung als unwirklich wahr und hat das Gefühl, „nicht wirklich hier“ zu sein.

Häufig im Notdienst anzutreffen

Der Zustand kann subjektiv so bedrohend sein, dass sich Patienten umgehend mit Blaulicht in eine Notaufnahme bringen lassen – sie gehen davon aus, dass sie unter einer gefährlichen körperlichen Erkrankung leiden. Unzureichend diagnostiziert werden sie zu regelmäßigen Besuchern von Arztpraxen oder Notfallambulanzen. Wegen der vorherrschenden körperlichen Symptomatik muss der Arzt somatische oder substanzinduzierte Erkrankungen in jedem Fall ausschließen.

Im Gegensatz zu anderen Angststörungen sind Panikerkrankungen mit einer erhöhten Suizidgefährdung verbunden [19].

Agoraphobie

Die Panikstörung entwickelt sich oft gemeinsam mit einer Agoraphobie.

• Im Mittelpunkt steht hier die Angst, einer einengenden Situation nicht entfliehen zu können.

Problematisch sind z. B. große Menschenmengen in geschlossenen Räumen (Kaufhaus, öffentliche Verkehrsmittel, Flugzeug, Fahrstuhl etc.). Patienten mit Agoraphobie reagieren verstärkt mit Angst oder Erregung, wenn sie unfallbedingt eingeklemmt sind oder während eines Krankentransports fixiert werden müssen. Unter den somatischen Symptomen sind Beschwerden des Brustkorbs bedeutsam:

• 25 % der Patienten, die primär mit Brustschmerzen eine Notaufnahme aufsuchen, leiden unter einer Panikstörung [20] [21].

Die Häufigkeit vegetativer und psychischer Symptome bei Panikattacken ist in [Abb. 1] dargestellt.

Abb. 1 Häufigkeiten vegetativer und psychischer Symptome bei Panikattacken, nach [28].

Diagnostik

Die körperliche Untersuchung führt oft schon zu einer Beruhigung der Patienten und dient dem Aufbau einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung. Ist die Panikattacke zum ersten Mal aufgetreten, sind

• eine einmalige Laboruntersuchung inkl. Screening auf Alkohol, Benzodiazepine und Drogen

• und apparative Diagnostik (EKG, EEG, Doppler, MRT etc.) notwendig.

Differenzialdiagnostisch kommen zahlreiche Krankheitsbilder und Intoxikationssyndrome infrage [Tab. 2] und [Tab. 3]. Auch wenn man im Einzelfall nicht klären kann, ob die Ursache einer Panikattacke bei bestehender Komorbidität in einer organischen Erkrankung oder der Panikstörung liegt:

• Die internistische Behandlung hat Vorrang [22].

Tab. 2 Medikamente, die Angst hervorrufen können (Auswahl), nach [1] [29].

Tab. 3 Erkrankungen, bei denen Angst Leit- oder Begleitsymptom sein kann, nach [1] [13] [15] [30] [31]. *: hohes Risiko für Assoziation mit Panikstörung.

Generalisierte Angsterkrankung

Die generalisierte Angsterkrankung (GAD) ist eine schwerwiegende Störung mit frei flottierender Angst, die nicht durch äußere Reize ausgelöst wird. Die Patienten leben in

• andauernder motorischer Anspannung,

• vegetativer Übererregbarkeit,

• erhöhter Aufmerksamkeit und

• ständiger Sorge vor möglichen Katastrophen.

Typische Beispiele sind Ängste, das Kind könnte verunglückt sein oder der Patient oder Angehörige würden schwer erkranken. Die ständigen Unglückserwartungen führen zu einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten und sozialem Rückzug. Die Störung wird oft verkannt – 87 % der Patienten mit einer GAD kommen nicht wegen der Angst, sondern wegen somatischer Symptome zum Arzt [23].

Phobien

Patienten mit bestimmten Phobien können sich dadurch gefährden, dass sie notwendige diagnostische Maßnahmen (Blutentnahme, MRT) oder Behandlungen (Infusionen, Operationen, Versorgung bei Unfällen) ablehnen. Phobische Patienten können beim Anblick von Blut, vor einer Injektion oder Infusion panikartiges Verhalten entwickeln: Unruhe, Weinen, Schreien oder Herausreißen des Infusionsbestecks.

Behandlung

Aufklärendes Gespräch

Akute Angstzustände bilden sich häufig bereits durch ärztliche Kontaktaufnahme, das informative und beruhigende Gespräch und das Wissen, in einer klinischen Institution zu sein, zurück. Im Mittelpunkt der präklinischen Versorgung steht daher ein entlastendes, aufklärendes und ermutigendes Gespräch.

• Der Arzt sollte Verständnis äußern für die bestehenden Ängste und die Verhaltensstörungen, die sich hieraus ergeben.

Weiter sollte er vermitteln, dass es sich um ein häufiges und bekanntes Leiden handelt, das sich wirksam behandeln lässt – z. B. durch spezifische Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie) oder Psychopharmakotherapie (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer SSRI, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer SNRI etc.) [24] [25]. Hilfreich ist der Hinweis auf Praxen oder Institutionen, an die sich der Patient wenden kann.

Cave Patienten mit einer ausgeprägten Angstsymptomatik folgen dem Gespräch oft nur partiell und selektiv. Zum Abschluss des Gesprächs sollte man daher den Patienten auffordern, die getroffenen Vereinbarungen zu wiederholen.

Stationäre Aufnahme nötig?

Es ist zu klären, ob der Patient für eine klinische Behandlung eingewiesen werden muss. In folgenden Fällen ist dies indiziert:

• Komorbidität mit schweren somatischen Erkrankungen, deren Wechselwirkung mit Angst ambulant nicht einzuschätzen ist

• anhaltende psychotische Angstsyndrome

• Intoxikations- oder Entzugssyndrome nach Abhängigkeit oder Missbrauch.

Fremdanamnestische Angaben können zur Entscheidung wesentlich beitragen.

Selbstgefährdung möglich

In Zuständen starker Angst sind Patienten oft in ihrer Wahrnehmung und Bewusstseinslage eingeengt [Abb. 2]. Auf Ansprache reagieren sie evtl. gar nicht, inadäquat oder gegensätzlich, sie gefährden sich durch mangelnde Kooperation, Selbstverletzungen, „kopfloses“ Weglaufen oder unerwartet auftretende Suizidalität.

Abb. 2 Bei starker Angst nimmt der Patienten seine Umgebung oft nicht richtig wahr. Als Arzt oder Helfer muss man damit rechnen, dass er nicht adäquat auf Ansprache reagiert, nicht kooperiert oder sich sogar selbst verletzt.

Notfall-Medikamente

Reichen Kontaktaufnahme und Gespräch nicht aus, um die Angstsymptome zu reduzieren, sind Medikamente erforderlich [18]. Die zuverlässige und schnelle anxiolytische Wirksamkeit von Benzodiazepinen ist durch zahlreiche Studien belegt [26] [27]. Substanzen der 1. Wahl sind unter Notfallbedingungen Benzodiazepine mit fehlenden aktiven Metaboliten:

• Lorazepam (initial 1,0–2,5 mg oral oder parenteral) oder

• Alprazolam (initial 1–3 mg).

Eine nachfolgende Überwachung und Betreuung durch Angehörige ist sicherzustellen.

• Für Angststörungen zugelassene Antidepressiva sind für die Notfallbehandlung ungeeignet, da ein kurzfristiger Erfolg nicht zu erwarten ist.

Zur Behandlung verschiedener Angststörungen siehe [Tab. 1]

Weiterführende Therapie anstoßen

Angststörungen sind in einer Notfallsituation mit relativ einfachen Mitteln und in angemessener Zeit zu beherrschen. Viele Patienten sind in diesem Moment weitergehenden therapeutischen Vorschlägen gegenüber aufgeschlossen. Diese Chance sollte man nicht verpassen, um eine Chronifizierung des Leidens zu verhindern.

Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Literatur online

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Kernaussagen

• Angststörungen sind die häufigsten psychiatrischen Erkrankungen. In der Primärversorgung werden viele nicht erkannt.

• Wegen der nicht zuzuordnenden Symptomatik wird bei vielen Patienten eine psychische Störung angenommen, die Angststörung aber nicht diagnostiziert.

• Bei unklaren und wechselnden somatischen Symptomen sollte der Arzt immer eine Angstanamnese erheben.

• Angstpatienten benötigen in der Notfallsituation Zeit.

• Im Mittelpunkt der Versorgung und Nachsorge steht die Vermittlung einer störungsspezifischen Pharmako- und / oder Psychotherapie.

Beitrag online zu finden unter http://www.dx.doi.org/10.1055/s-0033-1360835

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