Le problème étiologique et chirurgical des hémorragies méningées spontanées de l'adulte (Étude statistique)

Résumé

Les Auteurs rapportent les statistiques des cas d'hémorragies méningées et cérébroméningées (à l'exclusion des hémorragies cérébrales pures) observés par eux à la Clinique Neuro-Chirurgicale de la Faculté de Médecine de Rennes.

L'enquête étiologique –, après élimination de quelques cas secondaires à des hémopathies graves, fait apparaitre la place prépondérante que tiennent les Anévrysmes artériels dans la genèse des hémorragies purement sous-arachnoïdiennes ; au contraire l'hypertension artérielle est au premier plan des hémorragies cortico-méningées et les malformations artério-veineuses viennent en tête des causes d'hémorragies cérébro-méningées. Le diagnostic d'hypertension artérielle ne doit pas être admis trop facilement, d'une part à cause de l'élévation tensionnelle secondaire à l'hémorragie, d'autre part en raison de l'association possible avec une malformation vasculaire. Un chapitre est consacré aux hémorragies méningées en apparence crypto-génétiques (19% des cas observés): certaines correspondent à de petites télangiectasies difficilement objectivables par l'artériographie, d'autres à des angiomes médullaires ; mais les auteurs insistent surtout sur la possibilité de malformations vasculaires qui se thrombosent spontanément et deviennent invisibles à l'angiographie.

Ensuite prend place une étude du pronostic, établissant une comparaison entre le risque évolutif et le risque opératoire. - Les résultats opératoires dans les anévrysmes artério-veineux sont très satisfaisants et les indications peuvent être étendues à certaines lésions très profondes ou très volumineuses ; les résultats sont également encourageants dans les anévrysmes artériels opérés dans de bonnes conditions (c'est à dire sous hypothermie et à distance raisonnable de l'accident hémorragique) - . Au contraire, l'évolution spontanée est extrêmement grave et aboutit, tôt ou tard, à l'hémorragie mortelle : la plupart des décès opératoires sont rencontrés chez des malades opérés dans le coma, souvent au cours d'une récidive hémorragique. - Le pronostic lointain des hémorragies méningées crypto-génétiques est au contraire bien meilleur que celui des hémorragies d'origine anévrysmale.

Summary

The authors report the statistics of cases of subarachnoid haemorrhage (excluding pure cerebral haemorrhages) seen by them in the neurosurgical clinic of the Faculty of Medicine at Rennes.

Aetiology: after excluding several secondary cases resulting from severe blood disorders it became apparent that arterial aneurysms are the main factor in the production of purely subarachnoid haemorrhages; on the other hand arterial hypertension is important in cortico-meningeal haemorrhages, and arterio-venous malformations head the causes of “cerebro-meningeal” haemorrhage. The diagnosis of arterial hypertension should not be made too lightly, on the one hand because of the rise in blood pressure secondary to the haemorrhage, and on the other because of the possible association with a vascular malformation. A section is devoted to apparently idiopathic subarachnoid haemorrhages (nineteen per cent of the cases seen) : some of these result from small telangiectases which are difficult to demonstrate by angiography, others from spinal angiomas ; but the authors lay particular stress on the possibility of vascular malformations which thrombose spontaneously and become invisible on angiography.

Lastly the prognosis is considered and a comparison is made between the risks of the natural course of the condition and those of operative treatment. The operative results in arterio-venous aneurysms are very satisfactory and the indications can be extended even to certain very deep or very large lesions; the results are equally encouraging in arterial aneurysms operated on under good conditions (that is to say under hypothermia and at a reasonable interval after the haemorrhage). On the other hand the natural evolution is very serious and ends, sooner or later, with a fatal haemorrhage. The majority of operative deaths are encountered in patients operated on in coma, often in the presence of a recurrence of haemorrhage. On the other hand the remote prognosis of idiopathic subarachnoid hemorrhages is much better than those of aneurysmal origin.

Zusammenfassung

Die Verfasser geben einen statistischen Überblick über die Fälle von Subarachnoidal-blutungen (ausschließlich rein zerebraler Hämorrhagien) der Neurochirurgischen Klinik der Medizinischen Fakultät in Rennes.

In ätiologischer Hinsicht zeigt sich nach Eliminierung einiger sekundärer Fälle mit schweren Hämopathien, daß die arteriellen Aneurysmen die Hauptursache für rein subarachnoidale Blutungen darstellen; demgegenüber finden sich kortiko-meningeale Hämorrhagien bei arteriellem Hochdruck, während arterio-venöse Mißbildungen vorwiegend zu „zerebro-meningealen” Blutungen führen. Die Diagnose eines Hochdruckes sollte nicht zu leicht gestellt werden, einmal wegen einer möglichen sekundären Blutdruckerhöhung infolge der Hämorrhagie, zum anderen wegen des eventuellen gleichzeitigen Vorliegens einer Gefäßmißbildung. Ein Kapitel ist den Subarachnoidalblutungen mit scheinbar unklarer Genese gewidmet (19% des untersuchten Materials) : Manche dieser Blutungen kommen aus kleinen Telangiektasien, die sich angiographisch nur schwer nachweisen lassen, andere wiederum von spinalen Angiomen. Besonders wird aber auf die Möglichkeit einer spontanen Thrombo-sierung der Gefäßmißbildungen hingewiesen, die die Fehlbildung im Angiogramm nicht erkennen läßt.

Es folgen prognostische Überlegungen, wobei die Risiken des natürlichen Verlaufs ohne Behandlung mit denen der operativen Behandlung verglichen werden. Bei den arterio-venösen Aneurysmen sind die Operationsergebnisse sehr befriedigend. Die Indikation kann hier selbst auf einige sehr tiefe und große Läsionen ausgedehnt werden. Auch bei arteriellen Aneurysmen sind die Resultate ermutigend, wenn sie unter günstigen Bedingungen operiert werden, d.h. unter Hypothermie und in hinreichendem Abstand von der Hämorrhagie. Dagegen ist der Spontanverlauf außerordentlich ernst und führt früher oder später zu einer letalen Blutung. Die Mehrzahl der operativen Todesfälle findet sich bei Patienten, die im Koma operiert wurden, oft anläßlich einer Rezidivblutung. Die Spätprognose der Subarachnoidalblutungen unklarer Genese ist wiederum bedeutend besser als die der Aneurysmatischen Blutungen.

Resumen

Los autores comunican las estadísticas de los casos de hemorragias meningeas y cerebreo-meníngeas (con exclusión de las hemorragias cerebrales puras) observadas por los mismos en la Clíníca Neuro-Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Rennes.

Encuesta etiológica -, después de la eliminación de algunos casos secundarios a hemopatías graves, se observa en primer lugar preponderancia que tienen los aneurismas arteriales en la génesis de hemorragias puramente subaracnoideas; por el contrario la hipertensión arterial está en el primer plano de las hemorragias corticomeníngeas y las malformaciones arterio-venosas están en primer lugar de las causas de hemorragias cerebromeníngeas. El diagnóstico de hipertensión arterial no debe hacerse demasiado fácilmente, por una parte debido a la elevación de la presión secundaria de la hemorragia, y por otra en razón de la posible asociación con una malformación vascular. Uno de los capítulos está consagrado a las hemorragias aparentes. Criptogenéticas (19% de los casos observados) : Algunas de ellas corresponden a pequeñas telangiectasias dificilmente objetivizables por la arteriografía, otras a angiomas medulares; sin embargo los autores insisten sobre todo en la posibilidad de malformaciones vasculares que se trombosan espontáneamente y se vuelven invisibles a la angiografía.

A continuación se realiza un estudio del pronóstico, estableciendo una comparación entre el riesgo evolutivo y el riesgo operatorio. - Los resultados operatorios se los aneurismas arterio-venosos son muy satisfacientes y las indicaciones pueden extenderse a ciertas lesiones muy profundas o muy voluminosas; los resultados son igualmente alentadores en los aneurismas arteriales operados en buenas condiciones (es decir, bajo hipotermia y a una distancia razonable del accidente hemorrágico). - Por el contrario, la evolución espontánea es extremadamente grave y desemboca más o menos tarde y la hemorragia mortal: La mayor parte de los fracasos operatorios se observan en enfermos operados durante el coma, a menudo en el curso de una recidiva hemorrágica. - El pronosticó lejano de las hemorragias meníngeas criptogeuéticas es, por el contrario, mucho mejor que el de las hemorragias de origen aneurismatico.