Die Hiatusbrüche des Zwerchfells und ihre operative Behandlung

Zusammenfassung

Bei der Differenzierung der einzelnen Typen von Hiatushernien halten wir uns an eine Einteilung in 4 Gruppen. Die häufigste Art stellt der Gleitbruch des Hiatus oesophagicus dar, den wir unter insgesamt 174 Zwerchfellbrüchen in über 50% feststellten. Bei der Diagnose der Hiatusbrüche ist eine Röntgenuntersuchung in Kopftieflage unerläßlich. Bei Zweifeln über den Grund der Beschwerden läßt sich durch zusätzliche Kontrollen und genaue Analyse der geklagten Beschwerden in der Regel das symptommachende Leiden identifizieren. Die Therapie soll nach Ansicht der meisten Autoren eine kausale sein. Uneinigkeit besteht freilich über die Operationsindikation und die Art des operativen Vorgehens. Wir selbst operieren angeborene Hiatusbrüche mit Speiseröhrenverkürzung und Brustmagen (Gruppe I) und Hernien durch angeborene Lücken im Hiatusbereich (Gruppe II), sobald sie erkannt sind, paraösophageale Hernien (Gruppe III) und Gleitbrüche (Gruppe IV) unter bestimmten Bedingungen. Komplikationen bedeuten eine absolute Indikation. Technisch streben wir transthorakal eine Herstellung normaler anatomischer Verhältnisse an. Um ein Rezidiv zu vermeiden ist wichtig, daß die den Hiatus umrandenden Zwerchfellschenkel medial vom Ösophagus miteinander vereinigt und das untere Speiseröhrenende am neuen Hiatus zirkulär fixiert werden. Eine Revision der Bauchorgane ist bei Bedarf durch temporäre Zwerchfellspaltung, eine evtl. notwendige Behebung eines gleichzeitigen intraabdominellen Leidens durch adäquate Ausdehnung des Brustwandschnittes in die Bauchdecke vorzunehmen. Technische Abwandlungen können sich bei absolut verkürzter Speiseröhre und größeren hiatalen Defekten ergeben. Das Risiko der transthorakalen Hiatusbruchoperation ist, von Spätstadien und Komplikationen abgesehen, bis ins hohe Alter hinein gering. Wir verloren von 107 operierten Hiatusbrüchen 4 Kranke mit Gleitbrüchen (3 ungünstige Ausgangssituationen, 1 Koronarinfarkt). Postoperative Verwicklungen sind selten. Bei sachgemäßer Technik der transthorakalen Operation ist die Rezidivquote im Vergleich zur abdominellen gering. Bei Gleitbrüchen sahen wir einen Rückfall in 2,5%. Beschwerdefreiheit wurde in über 80% aller operierten Formen erreicht und ein Reflux nur bei Speiseröhrenschrumpfung nachgewiesen. Beschwerden mit und ohne Magensaftreflux fanden sich bei Brüchen durch angeborene Lücken relativ häufiger als bei Gleithernien in Parallele zu den Rezidiven.

Summary

In conformity with modern practice, hiatus hernia is divided into 4 groups: (1) congenital hernia (brachy-oesophagus); (2) hernia through a congenital defect without short oesophagus; (3) para-oesophageal hernia; (4) acquired hernia (“sliding h.”). This report is based on a review of the clinical and surgical features of 115 cases (8 of group 1, 11 of group 2, 8 of group 3, and 88 of group 4) seen at the Surgical Clinics of the Düsseldorf Academy of Medicine between 1947 and 1958. — Head-down position has proved indispensible in the radiological diagnosis of hiatus hernia; the procedure may have to be repeated, although detailed questioning of the patient about his symptoms almost always permits a correct diagnosis. — The authors operate on hernias of group 1 and 2 as soon as the diagnosis is made, while only the presence of complications constitutes absolute indication for surgical intervention in groups 3 and 4. The aim of surgery is to re-establish, as far as possible, normal anatomical conditions. To avoid recurrence, the portions of the diaphragm which surround the hiatus are united medial to the oesophagus, and the lower end of the oesophagus is fixed circularly to the new hiatus. The abdominal organs are dealt with as needed; a combined thoracico-abdominal incision may be employed. — Apart from advanced cases and complications, the transthoracic operation carries a low mortality even in patients of advanced age. Of 107 patients operated on for hiatus hernia (81 of group 4), 4 died (all of them were group 4 cases). Three of the fatalities occurred in patients in poor pre-operative condition (ileus; oesophageal cancer; myocardial damage); the fourth in a woman who died of a myocardial infarction on the 12th postoperative day. — Postoperative complications (pleural effusion, thrombophlebitis, parotitis, pneumonia, pulmonary infarct) occurred in 10% of cases. The recurrence rate was 2.5% for group 4 cases. Complete postoperative absence of symptoms was achieved in over 80% of cases. Postoperative reflux was noted only where there had been a shortened oesophagus. In parallel with the recurrence rate, symptoms (with or without gastric reflux) were relatively more frequent among congenital than sliding hernias.

Resumen

Las hernias del hiato diafragmático y su tratamiento operatorio

Para la diferenciación de los diversos tipos de hernias del hiato nos atenemos a la clasificación en 4 grupos. La clase más frecuente la representa la hernia resbaladera del hiato esofágico, que comprobamos en más del 50% de un total de 174 hernias diafragmáticas. Para el diagnóstico de las hernias del hiato es indispensable una exploración roentgenológica con la cabeza en posición baja. En caso de dudar respecto de la causa de las molestias, se puede identificar por regla general el padecimiento pausante de la sintomatología por medio de controles complementarios y un análisis exacto de las molestias manifestadas. La terapia ha de ser causal, según opinión de la mayoría de los autores. Sin embargo, no hay unanimidad en cuanto a los criterios relativos a la indicación de la operación y la índole del procedimiento operatorio. Nosotros operamos tan pronto como queden reconocidas las hernias del hiato congénitas con acortamiento del esófago y estómago torácico (grupo I°), así como las hernias debidas a defectos congénitos en el ámbito del hiato (grupo II°), mientras que las hernias paraesofágicas (grupo III°) y las resbaladeras (grupo IV°) son operadas en condiciones determinadas. Complicaciones significan una indicación absoluta. Desde el punto de vista técnico aspiramos a la restitución transtorácica de condiciones anatómicas normales. A fin de evitar una recidiva, importa unir los «crura» diafragmáticos que rodean el hiato, hacia la línea media respecto del esófago, y fijar el extremo inferior del esófago, en forma circular, al nuevo hiato. Una revisión de los órganos abdominales se practicará, en caso necesario, escindiendo temporalmente el diafragma, y para remediar en caso de necesidad un padecimiento intraabdominal simultáneo se extiende, en forma adecuada, la incisión en la parte torácica hacia la pared abdominal. Pueden resultar variaciones técnicas en caso de acortamiento absoluto del esófago y de mayores defectos del hiato. Es pequeño el riesgo de la operación transtorácica de la hernia del hiato hasta edades muy avanzadas, prescindiendo de las fases tardías y de complicaciones. Entre 107 hernias del hiato operadas perdimos 4 enfermos con hernias resbaladeras (3 con situación de partida desfavorable, 1 infarto coronario). Complicaciones postoperatorias son raras. La cuota de recidivas de la operación transtorácica, practicada con una técnica conveniente, en regla es pequeña en comparación con la abdominal. En las hernias resbaladeras vimos una recaída en 2,5%. La liberación de molestias fué lograda en más del 80% de todas las formas operadas y un reflujo fué comprobado solamente en caso de retracción esofágica. Molestias con y sin reflujo del jugo gástrico se hallaron en hernias por defectos congénitos con frecuencia mayor, relativamente, que en las hernias resbaladeras, en concordancia con las recidivas.