deutsch
Nachdem wir vor 3 Jahren die Ultraschallkontrastmittel ante portas sahen [1]
[2] und die zunehmende Anwendung zu Leitlinien [3]
[4] für eine korrekte Anwendung führte, kommen in diesem Heft zwei Arbeiten zur Kontrastmittelsonographie
der Leber mit unterschiedlicher Zielrichtung zur Publikation.
Strobel et al. [5] untersuchen das Kontrastmittelverhalten von Leberzellkarzinomen (HCC). Dabei zeigt
sich erneut der hohe Stellenwert der fundamentalen B-Bild-Diagnostik [6] und es gilt weiterhin: Jede Raumforderung in einer zirrhotischen Leber muss bis
zum Beweis des Gegenteils als HCC angesehen werden [7]. Weiter wird festgestellt, dass der Beitrag der Farb-Doppler-Techniken für die Tumordetektion
und -differenzierung nur von untergeordneter Bedeutung ist, da die Farb-Doppler-Verfahren
zur Darstellung von Tumorgefäßen zu unsensitiv sind. Auch ist es nicht verwunderlich,
dass sich keine enge Korrelation zwischen Gefäßbild und Tumordifferenzierung findet,
schließlich sind die Gefäße nur für die „Logistik” zuständig. Der entscheidende diagnostische
Beitrag ist die arterielle Phase, hier sind bei der zuvor im B-Bild erkannten Läsion
die Tumorgefäße darzustellen und sie liefern einen zweiten sicheren diagnostischen
sonographischen Baustein zur HCC-Diagnose, die damit leitliniengerecht als gesichert
gelten darf. Dagegen ist die portale Phase und Spätphase offensichtlich wenig zuverlässig,
da die metastasen- bzw. malignomtypische Kontrastmittelaussparung in fast 60 % der
Fälle fehlt. Vergleichbare Ergebnisse beobachteten Oldenburg et al. [8] in einem wesentlich kleineren Kollektiv von HCC-Patienten. Die Ergebnisse der genannten
Arbeiten mit zuverlässiger Darstellung der Tumorgefäße in der arteriellen Phase bei
HCC ergänzt sich ideal mit einer früheren Publikation aus der Gruppe um Wermke [9], wonach sich Regeneratknoten sehr zuverlässig von HCCs unterscheiden lassen. Ob
die Sonographie mit Kontrastmitteln der zweiten Generation geeignet ist, zusätzliche
mit dem fundamentalen B-Bild nicht darstellbare HCCs nachzuweisen, ist eine spannende
Frage. Nach den Erlanger Erfahrungen wäre es nahe liegend, mit kontinuierlichen Sweeps
des rechten und linken Leberlappens während der arteriellen Phase, ggf. mit wiederholter
Bolusgabe, nach Leberkarzinomen zu fahnden. Für diese These sprechen die Ergebnisse
von Oldenburg et al. [8], die eine deutlich höhere Zahl an HCCs mit Hilfe von Kontrastmittel nachweisen konnten,
ohne die Sensitivität der Computertomographie zu erreichen.
Die in diesem Heft vorgelegte Arbeit von Oldenburg et al. [10] belegt ein weiteres Mal die erhebliche Verbesserung der Metastasendetektion mit
Hilfe der Kontrastmittelsonographie an einem Kollektiv von 37 Patienten. So steigt
die Zahl der im fundamentalen B-Bild detektierten Metastasen von 74 bei 34 Patienten
auf 109 bei 36 Patienten in der Kontrastsonographie eindrucksvoll an. Wie in der Studie
von Bernatik [11] ist zwar der zahlenmäßige Zugewinn an Metastasen hoch signifikant, dagegen steigt
die Zahl der Patienten mit neu erkanntem metastatischen Leberfall nur gering an. Klinisch
entscheidend ist jedoch nicht die Anzahl nachgewiesener Metastasen im Vergleich zwischen
Sonographie und Kontrastmittelsonographie einerseits und Spiral-CT bzw. Kernspintomographie
andererseits, sondern der Anteil der Patienten, bei denen sich das therapeutische
Konzept bei erhöhter Metastasenzahl ändert. Hierzu existieren bisher leider keine
aussagekräftigen Studien. Interessanterweise wurden von Oldenburg et al. [10] die Kontrastmitteluntersuchungen mit vier verschiedenen High-End-Geräten eingebracht.
Offensichtlich gehen die Autoren davon aus, dass dadurch kein entscheidender Bias
entsteht. Streng wissenschaftlich betrachtet ist der Einwand zwar berechtigt, die
vorgelegte Studie spiegelt aber die klinische Alltagssituation realistisch wieder.
In größeren Kliniken wird an dem Gerät untersucht, welches gerade verfügbar ist, in
kleineren Einrichtungen wird immer mit der Gerätegeneration gearbeitet, die vorhanden
ist.
An der methodischen Qualität der Kontrastmittelsonographie bestehen keine Zweifel
[12]
[13], wenngleich noch einige methodische Limitationen hinsichtlich Eindringtiefe und
Beobachtungsdauer bestehen können [14]. Das Potenzial zur Tumordifferenzierung scheint in der Kontrastmittelsonographie
höher als bei CT und MR zu sein [15], erste falsch positive Metastaseninterpretationen in der Spätphase wurden berichtet
[16]
[17], weitere Fehlinterpretationen insbesondere bei seltenen Diagnosen sind zu erwarten
[18]
[19]
[20]
[21]
[22].
In der Arbeit von Oldenburg et al. [10] liefern die Referenzuntersuchungen mit CT und MR mehr Läsionen als die Kontrastmittelsonographie,
ohne dass eine statistisch gesicherte Differenz erreicht wurde. Welches Verfahren
ist am zuverlässigsten? Allgemein gilt für den Vergleich von Schnittbildverfahren
Folgendes: Für das Ergebnis ist entscheidend, wer mit welcher Untersuchungserfahrung
und welcher Gerätegeneration untersucht und wie geeignet der Untersuchte für das angewandte
Verfahren ist.
In Anlehnung an Albrecht [23] gilt: Alle publizierten Ergebnisse stützen die These, dass in der Diagnostik von
Lebertumoren oder -metastasen die Ultraschalldiagnostik ohne Kontrastmittel nur noch
bedingt vertretbar ist. Jedoch kann keine Untersuchungstechnik die Histologie ersetzen,
im Zweifel steht mit der Feinnadelpunktion eine bewährte Methode zur Verfügung.
english
Three years ago, we highlighted the advent of ultrasound contrast media [1]
[2], and the increasing implication of guidelines [3]
[4] has since assured the correct usage of these agents. The current issue of this journal
contains two publications concerning contrast-enhanced sonography of the liver focusing
on two different aspects.
Strobel et al [5] studied the appearance of hepatocellular carcinomas (HCC) on contrast examination.
The great importance of basic B-mode imaging has been confirmed once more [6], upholding the rule that any pathological lesion within a cirrhotic liver must be
regarded as malignant unless proven otherwise [7]. The study also emphasises the relatively unimportant role of colour Doppler ultrasound
in the detection and differential diagnosis of tumours, as colour Doppler sonography
is not sensitive enough for the imaging of tumour vessels. It comes as no surprise
that there is no high correlation between vessel anatomy and tumour differentiation,
as vessels are only part of the „logistics” of tissue growth. The decisive diagnostic
contribution arises from the arterial phase, during which tumour vessels can be demonstrated
in the lesion previously detected by B-mode scan, thus providing a second component
to the ultrasound diagnosis of hepatocellular carcinoma, which can thus be regarded
as confirmed according to current guidelines. In contrast, the portal and late phases
seem to be less reliable, as the contrast defect typical of metastases and other malignancy
could not be detected in 60 % of the cases. Oldenburg et al [8] observed comparable results in a much smaller group of patients. The results of
the studies mentioned above which demonstrate reliable detection of tumour vessels
during the arterial phase in hepatocellular carcinomas represent a perfect match to
an earlier publication. The study group of Wermke [9] showed that regenerative nodules can be clearly differentiated from hepatocellular
carcinomas. It remains an intriguing question whether ultrasound examination with
second generation contrast agents can detect HCCs not visible on basic B-mode imaging.
The results from the Erlangen group make it advisable to continuously sweep the right
and left lobe of the liver during the arterial phase in order to detect hepatic carcinomas,
possibly using repeated contrast applications. This type of approach is supported
by the results of Oldenburg et al [8] who diagnosed a significantly greater number of hepatic carcinomas after contrast
application without reaching the sensitivity of computed tomography.
The paper presented by Oldenburg et al [10] in the current issue proves once more the significant improvement in the detection
of hepatic metastases by contrast-enhanced sonography in a group of 37 patients. The
number of metastases detected on basic B-mode imaging can thus most impressively be
raised from 74 in 34 patients to 109 in 36 patients through contrast-enhanced sonography.
In accordance with the study by Bernatik [11], the increase in the number of metastases detected is highly significant, although
the actual number of patients with newly diagnosed liver metastases increases only
very slightly. Regarding the clinical importance of these results, the focus should
not be on the mere number of metastases detected by ultrasound and contrast-enhanced
ultrasound versus spiral CT or magnetic resonance imaging (MRI), but on the number
of patients for whom the therapeutic concept undergoes adjustment if more metastases
are diagnosed. No conclusive studies have been carried out under this particular aspect.
Interestingly, Oldenburg et al used four different high-end ultrasound machines for
their contrast studies. The authors apparently are convinced that this does not constitute
a significant bias. From a strictly scientific view, this criticism might be justified,
but the present study reflects the daily clinical setting realistically. In larger
hospitals, the ultrasound apparatus momentarily available is used, whereas smaller
institutions normally work with the generation of ultrasound machines currently at
their disposal.
The quality of the method of contrast-enhanced ultrasound is unquestionable, whereas
there might be some inherent limitations as to penetration depth and the time of observation
[14]. The potential for differentiation of tumours seems to be greater for contrast-enhanced
ultrasound than for CT and MRI [15]. First false-positive results in diagnosing metastases during the late phase have
been reported [16]
[17], further misinterpretations in the case of rare diseases, in particular, must be
expected [18]
[22]. In the study of Oldenburg et al [10], the CT and MRI examinations serving as reference diagnosed more pathological lesions
than contrast-enhanced ultrasound without reaching statistical significance. Which
method is the most reliable? As a general rule for the comparison of tomographic imaging
methods we can state the following: The result depends most clearly on who performs
the examination with which amount of diagnostic experience and which generation of
apparatus - and how well the respective patient is suited for the method in question.
We agree with Albrecht [23]: the results published so far support the opinion that a sonographic examination
without the use of contrast agents cannot be unequivocally advised for the diagnosis
of primary or secondary liver tumours. No examination technique, however, can replace
the histological diagnosis, which can be provided by the well-established method of
fine-needle biopsy in unclear cases.
