Update ESC-Leitlinie 2017: Duale Antiplättchentherapie

Was ist neu?

Risikostratifizierung der Dualen Plättcheninhibition (DAPT) Die neuen Leitlinien befassen sich mit grundlegenden Empfehlungen zu Form und Dauer der DAPT. Die Individualisierung der Therapie liegt deutlich im Fokus. Dabei wird geraten, mithilfe von Expertenteams bzw. Scores das individuelle Ischämie- bzw. Blutungsrisiko des jeweiligen Patienten einzuschätzen. In Abhängigkeit davon wird die Dauer einer DAPT festgelegt. Dabei wird hervorgehoben, dass die Entscheidung über die DAPT-Dauer dynamisch ist und in regelmäßigen Abständen reevaluiert werden sollte.

Duale Plättchenhemmung nach elektiver koronarer Stentimplantation Aufgrund der durch die neuen Stenttechnologien deutlich seltener auftretenden Stentthrombosen ist erstmals die Dauer der DAPT unabhängig vom Stenttyp (Bare-metal- oder Drug-eluting-Stent). Dabei ist eine Dauer von einem Monat bis zu 36 Monaten möglich. Damit hat sich die Sicht der DAPT von einer stentbezogenen auf eine systemische Behandlungsstrategie gewandelt.

Duale Plättchenhemmung im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms In diesem Kontext wurden auch die Empfehlungen zur DAPT angepasst bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die konservativ behandelt werden (inklusive Patienten mit Myokardinfarkt bei nicht okkludierten Koronararterien) und bei denjenigen, die mit einer Bypassoperation versorgt werden. In beiden Gruppen wird eine konsequente DAPT empfohlen. Deren Dauer richtet sich ebenfalls nach dem individuellen Blutungsrisiko des jeweiligen Patienten. Hinsichtlich des Starts einer DAPT bei Patienten mit Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt wird nun geraten, das Loading mit einem P2Y12-Hemmer (Ticagrelor oder Clopidogrel) bereits bei Diagnose durchzuführen, sofern eine Koronarangiografie angedacht ist.

Duale Plättchenhemmung bei Patienten mit Indikation zur dauerhaften Antikoagulation Ebenfalls gibt es Neuerungen der Empfehlungen zu Patienten mit Koronarintervention und zusätzlicher Indikation einer dauerhaften effektiven Antikoagulation bei Vorhofflimmern. Die Guidelines positionieren sich dahingehend, dass die Vorteile von oralen Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber Marcumar auch bei diesen Patienten Bestand haben könnten. Daher sei ein NOAK anstatt von Marcumar in Erwägung zu ziehen. Auch wird empfohlen, die Dauer der DAPT in Kombination mit oraler Antikoagulation (Triple-Therapie) in Abhängigkeit vom individuellen Ischämie- und Blutungsrisiko zu wählen. Dabei wird nun auch die Möglichkeit eingeräumt, eine Triple-Therapie lediglich periinterventionell anzuwenden und bereits bei Krankenhausentlassung auf ein duales Regime mit oraler Antikoagulation und einem Thrombozytenfunktionshemmer (Aspirin oder Clopidogrel) zu wechseln.

Abstract

DAPT duration depends on the individual ischemic- vs. bleeding risk The updated ESC guidelines on dual antiplatelet therapy (DAPT) focus on individualization of therapy. It is recommended to plan DAPT duration depending on the individual ischemic- vs. bleeding risk of the patient. Evaluation of ischemic- and bleeding risk may be done using heart teams and risk scores respectively. It is underlined that the decision regarding DAPT duration is dynamic and should be re-assessed on a regular basis. For the first time, it is recommended to choose duration of DAPT irrespectively of stent type (bare metal- vs. drug eluting stent). DAPT duration form one- up to 36 months may be considered depending on the individual risk of the patient. Therefore the sight on DAPT has changed from a device dependent therapy to a systemic therapy in patients with coronary artery disease.

Recommendations for patients with acute coronary syndrome In this context, recommendations regarding patients with acute coronary syndrome with medical treatment alone (including patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) and undergoing aorto-coronary bypass graft surgery were amended. DAPT is recommended in both groups. Duration of DAPT depends on the individual risk as outlined above. In patients with non-ST elevation myocardial infarction, the initiation of P2Y12 inhibition may already be considered at time of diagnosis if an invasive approach is planned.

Recommendations for permanent oral anticoagulation Additionally, new recommendations regarding patients with coronary interventions and indication for permanent oral anticoagulation due to atrial fibrillation were established. In these patients non vitamin K oral anticoagulants (NOAC) may be considered instead of vitamin K antagonists. Again, duration of DAPT plus oral anticoagulation (triple therapy) should be recommended according to the individual ischemic- and bleeding risk of the patient. Triple therapy only during hospital course and single antiplatelet medication plus oral anticoagulation already at hospital discharge may even be considered in patients with high bleeding risk.

Schlüsselwörter

Duale Antiplättchentherapie - Koronare Herzerkrankung - Myokardinfarkt - Perkutane Koronarintervention - Stent

Key words

hepatocellular carcinoma - BCLC classification - SIRT - Nivolumab

• Literatur

• 1 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2018; 39 (03) 213-260
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