55-jähriger, übergewichtiger Patient mit Typ-2-Diabetes

Weiterhin versuchen, durch Gewichtsreduktion und körperliches Training eine bessere Einstellung zu erreichen. Zusätzlich wird jedoch eine Steigerung der medikamentösen Behandlung notwendig sein.

Vorgehen bei ungenügender BZ-Einstellung unter Metformin bei Typ-2-Diabetes nach Empfehlungen der DDG/DGIM:

• Insulin-Monotherapie oder

• Zweifachkombination (vorzugsweise mit Metformin):

  • DPP-4-Inhibitor

  • GLP-1-Rezeptorantagonist

  • Glucosidasehemmer

  • Insulin (meist Verzögerungsinsulin)

  • Pioglitazon

  • Repaglinid (bei eGFR < 25 ml/min))

  • SGLT2-Inhibitor

  • Sulfonylharnstoff

In dieser Situation ist eine intensivierte Insulin- und Kombinationstherapie notwendig.

Ungenügende BZ-Einstellung bei Zwei- oder Dreifachkombination bei Typ-2-Diabetes:

• Kombinationsbehandlung zusätzlich zu oralen Antidiabetika (OAD)

• Intensivierte Insulintherapie

Weiterführen der Therapie mit OAD, zusätzlich am späten Abend Insulin (Bedtime-Insulin).

Kombinationsbehandlung des Typ-2-Diabetes mit OAD und Insulin:

• Weiterführen der OAD-Therapie

• zusätzlich: lang wirksames Basalinsulin oder Insulinanalogon (Glargin)

6IE am Anfang, weitere Steigerung nach Bedarf.

Insulindosis bei Kombinationsbehandlung mit OAD:

• initial:

  • mit niedriger Dosis beginnen: 6 IE

• Dosisanpassung:

  • NBZ > 145 mg/dl an 3 aufeinander folgenden Tagen: Erhöhung um 4 IE

  • NBZ > 110 mg/dl an 3 aufeinander folgenden Tagen: Erhöhung um 2 IE

  • NBZ < 80 mg/dl an 3 aufeinander folgenden Tagen: Reduktion um 2 – 4 IE

Gabe eines zusätzlichen prandialen Insulins unter Beibehaltung der bestehenden Medikation oder Umstellung auf eine reine Insulinbehandlung.

Ungenügende BZ-Einstellung bei Kombinationstherapie OAD plus Bedtime-Insulin:

• Insulintherapie

• OAD plus intensivierte konventionelle Insulintherapie

Die wichtigsten Indikationen sind der Typ-1-Diabetes, der Typ-2-Diabetes, wenn mit Diät und OAD keine ausreichende BZ-Einstellung erreicht werden kann, sowie das Coma diabeticum.

Indikationen zur Insulinbehandlung:

• Typ-1-Diabetes

• Typ-2-Diabetes, der anders nicht ausreichend eingestellt werden kann

• Coma diabeticum

• Gravidität, wenn Diät alleine nicht zu einer ausreichenden BZ-Einstellung führt

• perioperativ

Man unterscheidet die konventionelle Insulintherapie mit relativ starrem Schema, die intensivierte Insulintherapie sowie die Insulinpumpentherapie.

Möglichkeiten der Insulintherapie:

• konventionelle Insulintherapie

• intensivierte Insulintherapie: Basis-Bolus-Konzept

• intensivierte Insulintherapie: Insulinpumpentherapie

Behandlung mit Normalinsulin, Intermediärinsulin sowie Mischungen von beiden nach einem festen vorgegebenen Schema.

Konventionelle Insulintherapie:

• Verwendung von Normalinsulin, Verzögerungsinsulin und Mischungen von beiden

• Intermediärinsulin für den Nüchternbedarf und (bei 2-maliger Anwendung) für das Mittagessen

• Normalinsulin für Frühstück und Abendessen

Intermediärinsuline sind Insuline, bei denen durch Zugabe von Zusätzen eine verzögerte Resorption erreicht wird.

Intermediärinsuline:

• heute meist NPH-Insulin (Neutral-Protamin-Hagedorn-Insulin), Wirkdauer 9 – 18 h

• Mischungen mit Normalinsulin möglich

Man unterscheidet kurz wirksame Insuline (Normalinsulin und Insulinanaloga), Verzögerungsinsuline (Intermediärinsuline, NPH-Insuline) sowie Langzeitinsuline und Insulinanaloga (Glargin).

Insuline:

• kurz wirksame Insuline:

  • Normalinsulin: BZ-Senkung bei subkutaner Gabe nach 15 – 30 min, Wirkgipfel nach 1 – 2 h

  • Insulinanaloga: Insulin-Lispro, Insulin-Aspart, Insulin-Glulisin: BZ-Senkung bei subkutaner Gabe nach 15 min, Wirkmaximum nach 50 min, Wirkdauer 2 – 3 h

• Verzögerungsinsuline:

  • Intermediärinsulin: NPH-Insulin, Wirkdauer 9 – 18 h

• Langzeitinsuline:

  • verzögerte Resorption durch Zugabe von Zusätzen, Wirkdauer 8 – 24 h

  • Insulinanaloga: Glargin (Lantus), Wirkdauer 24 h, Detemir (Levemir)

Für den Beginn: 0,6 IE/kg KG pro Tag.

Insulinbedarf pro Tag:

• Insulinmangeldiabetiker: 0,5 – 1 IE/kg KG pro Tag

• übergewichtiger Typ-2-Diabetiker: bis 2 IE/kg KG pro Tag

• Insulinproduktion beim gesunden Erwachsenen: 24 – 36 IE pro Tag

Die einfachste Variante ist eine morgendliche und eine abendliche Insulininjektion, wobei morgens ⅔ der Gesamtdosis gegeben werden und abends ⅓.

Durchführung der konventionellen Insulintherapie:

• 2-mal täglich: morgens ⅔ der Gesamtdosis, abends ⅓ der Gesamtdosis

• 3-mal täglich: morgens Mischinsulin, mittags Normalinsulin, abends Mischinsulin

⅔ Intermediärinsulin, ⅓ Normalinsulin.

Insuline bei der konventionellen Insulintherapie:

• feste Mischung von Normal- und Intermediärinsulin: ⅔ Intermediärinsulin, ⅓ Normalinsulin

• bei 3-maliger Gabe: zusätzlich mittags nach aktuellem BZ-Wert Normalinsulin, Spritz-Ess-Abstand 10 – 45 min

Die Hauptvorteile bestehen in der einfachen Handhabung, der geringen Zahl von Injektionen und dem relativ niedrigen Hypoglykämierisiko.

Vor- und Nachteile der konventionellen Insulintherapie:

• Vorteile:

  • wenige Injektionen

  • einfache Handhabung auch durch Angehörige

  • relativ geringes Hypoglykämierisiko

• Nachteile:

  • striktes Regime notwendig

  • hohe Insulinspiegel zwischen den Mahlzeiten, damit Notwendigkeit zur Zwischenmahlzeit

• Indikationen:

  • Wunsch nach wenig Injektionen

  • Bereitschaft zu starrem Rhythmus

  • Unfähigkeit zu intensivierter Behandlung wegen mangelnder Motivation oder Intelligenz

Wenn der Patient nur morgens ein Verzögerungsinsulin erhält, ist die wahrscheinlichste Ursache ein Insulinmangel am Morgen. Wenn der Patient auch abends spritzt, könnte ein Dawn-Phänomen oder ein Somogyi-Effekt vorliegen.

Ursachen hoher morgendlicher NBZ-Werte bei Insulintherapie:

• bei morgendlicher Einmalgabe:

  • ungenügende Wirkdauer des Insulins

• Dawn-Phänomen:

  • erhöhter Insulinbedarf in der zweiten Nachthälfte durch vermehrte Sekretion insulinantagonistischer Hormone, insbesondere des Wachstumshormons

• Somogyi-Effekt:

  • Bei zu hoher abendlicher Insulingabe kommt es zu einer nächtlichen Hypoglykämie mit anschließender morgendlicher reaktiver Hyperglykämie.