Fortschr Röntgenstr 2018; 190(11): 1061-1063
DOI: 10.1055/a-0599-1194
The Interesting Case
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Differentialdiagnose einer Raumforderung in der iliakalen Venenbifurkation

Helene Baenziger
Radiology, hospital of southern Fribourg
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Publication History

18 May 2017

24 March 2018

Publication Date:
25 April 2018 (eFirst)

Es geht in diesem Fallreport um ein deutlich verdicktes rechtes Bein im Zusammenhang mit neu erhöhten Leberwerten. Der Patient hatte Schmerzen in der rechten Inguinalregion, welche sich innerhalb Tagen verstärkten. Der Hausarzt hatte Antibiotika verabreicht – unseres Wissens ohne sichere Grundlage – und suchte nach einer Neoplasie. Wir haben zunächst eine spätarterielle Phase über das Becken gefahren, ergänzt durch eine portale Phase über das ganze Abdomen. In der Iliakalregion bis nach femoral waren eindeutig erweiterte, tortuöse Venen zu erkennen, welche verminderte Dichtewerte aufwiesen. Dieser Befund, mit einem peripheren Ödem um die Venen vergesellschaftet, ließ an venöse, ausgedehnte Thrombosierungen denken. Der Thrombus reichte bis in die Vena cava inferior und eine kurze Schallabklärung der femoralen Venen rechts ergab, dass auch diese proximal betroffen waren. In der Iliakalbifurkation war eine Raumforderung mit etwa 90HE Dichte spätarteriell und etwa 110HE in der portalen Phase zu sehen. Der Durchmesser betrug etwa 3,3 cm und die Veränderung war glatt begrenzt. Die Iliakalarteriengabelung war leicht gespreizt durch die Raumforderung. Die Dichtewerte waren, identisch mit den venösen Werten, weiter distal. Es bestand kein Hinweis auf eine infiltrative Natur dieser Raumforderung. Die Leber war homogen und zeigte keine wesentliche Steatose, soweit ohne native Aufnahme zu eruieren. Anderweitige Raumforderungen waren nicht zu sehen, insbesondere keine retroperitonealen Lymphknoten. Trotz der venösen Anreicherung der Raumforderung waren wir uns nicht ganz schlüssig, ob nicht doch ein großer früh anreichernder Lymphknoten vorhanden sein könnte. Wir haben deshalb zur Sicherheit eine MR-Untersuchung veranlasst. Diese zeigte neben den ausgedehnt tortuösen Beckenvenen rechts, welche praktisch durchweg thrombosiert waren, die Natur der Läsion [Abb. 1]. Diese wurde nun als eindeutig venös erkannt. Die Gadoliniumgabe bestätigte die Kontrastmittelanreicherung in der aneurysmatischen Iliakalvene und zeigte, dass links keine Thrombosierung vorhanden war, auch nicht im Aneurysma [Abb. 2], [3]. Wir haben vorübergehend auch in Betracht gezogen, eine Phlebografie durchzuführen, möglichst beidseits, doch war die Bildgebung schon einigermaßen ausgeschöpft und klar.

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Abb. 1 venöses Aneurysma in der T2-TSE-Wichtung koronal.
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Abb. 2 Aneurysma 70 Sekunden nach Gadoliniuminjektion in T1-Wichtung mit Fettsuppression, axial; Thrombus in der rechten Iliakalvene.
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Abb. 3 Aneurysma mit Thrombosen in den Iliakalvenen und der vena cava inferior, T1-gewichtet, fettgesättigt, 70 Sekunden nach Gadoliniumadministration, koronal.

Der Patient wurde antikoaguliert und die Antibiotikatherapie mit Coamoxicillin wurde abgesetzt. In der Folge normalisierten sich die Leberwerte praktisch, sodass von einer toxischen Wirkung der Antibiotika ausgegangen wurde. Die Venenthromben hatten sich innerhalb von 2 Wochen weitgehend aufgelöst. Das rechte Bein war nicht mehr geschwollen und die Schmerzen regredient. Der Patient konnte in zufriedenstellendem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Die Antikoagulation wurde fortgesetzt.

Der Fall wirft einige Fragen auf: Zunächst einmal muss gesagt werden, dass venöse Aneurysmen sehr selten im Abdomenbereich auftreten. Eine Serie von 152 Fällen von venösen Aneursymen zeigte nur ein einziges Aneurysma im Bauchbereich auf; die anderen Fälle betrafen vor allem die untere, etwas seltener die obere Extremität. Komplikationen von venösen Aneurysmen sind Blutungen, Rupturen, Kompressionen und Thrombosen, allenfalls mit Lungenembolie. Venöse Aneurysmen können sich als Masse (ca. 75 %), mit Schmerzen (ca. 67 %) oder Schwellung (ca. 42 %) zeigen. Sie werden im Allgemeinen exzidiert, selten observiert. Beim Klippel-Trenaunay-Syndrom sind vermehrt venöse Ektasien vorhanden. Falls ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen wird, kann eine tangentiale Exzision oder eine Interposition durchgeführt werden.

In Anbetracht der erheblichen Risiken eines Eingriffs an dieser Lokalisation haben wir uns vorläufig nur zur prophylaktischen Antikoagulation entschlossen, obwohl in der Literatur eindeutig die Venenrekonstruktion empfohlen wird (Müller D, Kissling P, Wyss ThR et al. Eine seltene Ursache rezidivierender Lungenembolien. Swiss Medical Forum 2016; 16: 430 – 432; Gabrielli R, Rosati MS, Siani A et al. Management of Symptomatic Venous Aneurysm. Scientific World Journal 2012; 2012: 386 478; Hosaka A, Miyata T, Hoshina K et al. Surgical management of a primary external iliac venous aneurysm causing pulmonary thromboembolism: report of a case. Surg Today 2014; 44: 1771 – 1773; Dorobisz AT, Korta K, Milnerovicz A et al. Venous aneurysm as a therapeutic problem: various management strategies in selected patients: our experience. Zentralbl Chir 2012; 137: 472 – 477). Die Angiologen haben sich insbesondere wegen der kontralateralen Thrombosen, die nicht primär im Zusammenhang mit dem Venenaneurysma standen, für dieses Procedere entschieden. Die Lungenembolie war erstmals aufgetreten. Bei einem erneuten Auftreten einer Lungenembolie ohne kontralaterale Thrombosierung müsste das Aneurysma gefäßchirurgisch versorgt werden.

Es stellt sich die Frage nach der Ursache der komplexen Venenanatomie bei diesem Patienten. Es ist auch durchaus zu bemerken, dass die Iliakalvenen rechts sehr tortuös waren. Die praktisch anamnestisch gesicherten Venenpunktionen mit Kathetereinlage zumindest rechts inguinal im Frühgeborenenalter können durchaus eine Rolle spielen. Ob der Katheter allenfalls die Gegenseite touchiert hat bleibt spekulativ. Die Vasektomie wenige Jahre vor dem Ereignis dürfte keinen Einfluss gehabt haben.

Als Kernaussagen kann man vermerken, dass, selbst wenn es selten ist, Raumforderungen im Retroperitoneum auch vaskulärer Natur sein können. Die Kontrastmittelanreicherung kann dafürsprechen, selten sind aber weitere Abklärungen erforderlich. In diesem Fall ist die prolongierte iliakale Venenkatheterisierung möglicherweise die Ursache für die Torquierung der Iliakalvenen rechts und eventuell das Aneurysma links.