Dtsch med Wochenschr 2018; 143(10): 752-753
DOI: 10.1055/a-0602-6207
Facharztfragen
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

48-jähriger Patient mit Schwarzverfärbung des Stuhls

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Publication Date:
04 May 2018 (online)

In Ihre Sprechstunde kommt ein 48-jähriger Mann, der berichtet, er habe eine Schwarzverfärbung des Stuhls bemerkt. Woran denken Sie?
Antwort

Teerstuhl, Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt.

Kommentar

Zeichen der oberen Gastrointestinalblutung:

  • Hämatemesis

  • Meläna

  • Zeichen des hämorrhagischen Schocks

Blutungen oberhalb des Treitz-Bandes führen zu einer Schwarzverfärbung des Stuhls

Welche Maßnahmen stehen im Vordergrund?
Antwort

Rasches Auffinden der Blutungsquelle und Blutstillung.

Kommentar

Die Hauptkomplikationen der oberen gastrointestinalen Blutung, die das Leben des Patienten gefährden, sind der hämorrhagische Schock und die Aspirationspneumonie durch Blutung und Erbrechen. Hieraus ergibt sich die Reihenfolge der Primärversorgung:

  • hämodynamische Stabilisierung

  • Aufrechterhaltung einer suffizienten Atmung

  • Identifizierung der Blutungsquelle und Blutstillung

  • Verhinderung der Rezidivblutung

Für wie gut halten Sie denn die Chance, bei einer Endoskopie die Blutungsquelle zu finden und zu stillen?
Antwort

Auffinden der Blutungsquelle in 95 %, endoskopische Blutstillung in 90 % der Fälle.

Kommentar

Obere Gastrointestinalblutung:

  • endoskopische Identifizierung der Blutungsquelle in 95 %

  • endoskopische Blutstillung in 90 %

  • Cave: Rezidivblutung (Gefahr besonders hoch bei spritzender arterieller Blutung und sichtbarem Gefäßstumpf).

Merke

Bei oberer Gastrointestinalblutung kann in 95 % der Fälle die Blutungsquelle identifiziert werden.

Welches ist die wahrscheinlichste Blutungsursache bei diesem Patienten?
Antwort

Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni.

Kommentar

Häufigkeit der Ursachen der oberen Gastrointestinalblutung:

  • Ulcus duodeni und ventriculi 50 %

  • Varizen 15 – 20 %

  • Ösophagitis 5 – 10 %

  • Mallory-Weiss-Syndrom < 5 %

  • seltenere Ursachen: Erosionen, Angiodysplasien, Ulcus Dieulafoy, Hämangiom, Neoplasma

Merke

Häufigste Ursache einer oberen Gastrointestinalblutung → Ulcus duodeni und ventriculi.

Welche Parameter zeigen Ihnen einen drohenden hämorrhagischen Schock bei diesem Patienten an?
Antwort

Herzfrequenz über 100/min, systolischer Blutdruck unter 100 mmHg, kühle Akren, kalter Schweiß, Eintrübung.

Kommentar

Die typische Symptomatik kann maskiert werden durch Betablocker, vasovagale Bradykardie und einen vorbestehenden Hypertonus.

Welche Erstmaßnahmen leiten Sie ein?
Antwort

Frühzeitige Anlage zweier großlumiger Venenzugänge, Volumengabe, Blutabnahme für die „Notfallroutine“: Blutgruppe, Kreuzblut, Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte.

Merke

Bei oberer gastrointestinaler Blutung gilt → erst Schocktherapie, dann Endoskopie.

Während der Vorbereitung der Endoskopie beginnt der Patient unter adäquater Schocktherapie einzutrüben. Wie verhalten Sie sich?
Antwort

Fortsetzung der Vorbereitung zur Endoskopie, Intubation, dann Endoskopie.

Kommentar

Indikationen zur Intubation vor Endoskopie bei oberer Gastrointestinalblutung:

  • manifester hämorrhagischer Schock

  • somnolenter Patient

  • nicht kooperationsfähiger Patient

Sie haben den Patienten intubiert, eine adäquate Schockbehandlung mit reichlich Volumengabe über großlumige Venenzugänge läuft. Trotzdem fällt der Blutdruck weiter ab, er liegt bei 90 mmHg systolisch, die Herzfrequenz liegt bei 130/min. Wie verhalten Sie sich?
Antwort

Operationsindikation stellen, Chirurgen benachrichtigen, die Operation hat in dieser Situation Vorrang vor der Endoskopie.

Kommentar

Operationsindikation bei oberer Gastrointestinalblutung:

  • nicht beherrschbarer Schockzustand

  • Rezidivblutung bei bekanntem Ulkus an der Hinterwand des Bulbus duodeni

  • Rezidivblutung bei hohem Lebensalter und Komorbidität

  • Rezidivblutung bei hoher initialer Blutungsaktivität

Welche Verfahren zur endoskopischen Blutstillung kennen Sie?
Antwort

Medikamentöse Behandlung, Ballonsonden, Injektionen, Clips, thermische Verfahren, Ligaturen, transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS).

Kommentar

Blutstillungsverfahren:

  • Bei Ösophagusvarizen und Fundusvarizenblutung:

    • medikamentös: Terlipressin plus Nitrat

    • Ballontamponade

    • endoskopische Therapie: Ligatur

    • TIPS

    • Operation

  • Bei Ulkusblutung:

    • medikamentöse Behandlung: Protonenpumpenhemmer (als alleinige Behandlung ungeeignet)

    • endoskopische Verfahren: Injektion von Adrenalin, physiologischer Kochsalzlösung, Polidocanol, Fibrinkleber; Hämoclips

    • thermische Verfahren: Laser, Elektrokoagulation, Argonplasmakoagulation

Welches ist die Basis für die endoskopische Behandlung blutender Ulzerationen im Magen oder Duodenum?
Antwort

Die Forrest-Klassifikation.

Kommentar

Forrest-Klassifikation der Ulkusblutung:

  • Stadium I: aktive Blutung

  • Stadium Ia: pulsierende Blutung

  • Stadium Ib: Sickerblutung

  • Stadium II: Blutungsstigmata ohne aktive Blutung

  • Stadium IIa: Stadium sichtbarer Gefäßstumpf

  • Stadium IIb: aufsitzendes Koagel

  • Stadium IIc: Hämatin auf dem Ulkusgrund

  • Stadium III: Ulkusgrund ohne Blutungsstigmata

Behandelt werden die Stadien I–IIa. Ein aufsitzendes Koagel wird abgespült, wenn dann eine aktive Blutung gesehen wird oder ein Gefäßstumpf, wird endoskopisch behandelt. Wenn das Koagel nicht abspülbar ist oder nach dem Abspülen ein Hämatinbelag sichtbar ist, wird nicht behandelt.

Welche Behandlungsmethode würden Sie bei blutenden Ösophagusvarizen favorisieren?
Antwort

Ligaturbehandlung.

Kommentar

Die Ligaturbehandlung ist die Methode der Wahl bei blutenden Ösophagusvarizen.

Welches ist die Hauptlokalisation der akuten gastrointestinalen Blutung?
Antwort

Der obere Gastrointestinaltrakt, Magen und Duodenum.

Kommentar

90 % aller gastrointestinalen Blutungen liegen im Ösophagus, Magen und Duodenum.

8 – 9 % sind im Kolon lokalisiert.

Nur 1 – 2 % liegen im Dünndarm.

Worum handelt es sich beim TIPS?
Antwort

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt.

Kommentar

Hierbei wird über einen transjugulären Zugang ein Shunt zwischen Lebervene und Pfortader hergestellt.

Ihnen wird im Krankenhaus ein 68-jähriger Patient zugewiesen. Bei ihm wurde von einem niedergelassenen Internisten am gleichen Tag ein hämatinbelegtes Ulkus an der Bulbushinterwand festgestellt, das keine aktive Blutung mehr zeigt. Der Hb-Wert liegt bei 10,2 g/dl. Der Patient fühlt sich wohl, berichtet jedoch, vor 2 Jahren einen Myokardinfarkt durchgemacht zu haben. Legen Sie den Patienten auf eine Normalstation oder eine Intensivstation?
Antwort

Intensivstation.

Kommentar

Indikation zur Aufnahme auf eine Intensivstation bei Ulkusblutung:

  • aktive Blutung

  • Gefahr einer Rezidivblutung

  • hämodynamische Instabilität

  • portale Hypertension

  • relevante Komorbidität

  • Gerinnungsstörung

Sie behandeln einen 54-jährigen Patienten mit posthepatitischer Leberzirrhose und Z. n. Ösophagusvarizenblutung. Welche Möglichkeiten kennen Sie, eine Rezidivblutung zu verhindern?
Antwort

Medikamentöse Behandlung, Ligaturbehandlung, Sklerosierungsbehandlung, TIPS, Shuntanlage.

Kommentar

Die Therapie der Wahl zur Prävention der Rezidivblutung besteht in der Gabe von Betablockern oder einer Ligaturbehandlung. Als Alternative steht die Sklerosierung zur Verfügung. Nur bei Versagen dieser Behandlungen sollte die TIPS- oder Shuntanlage erwogen werden.

Kennen Sie auch eine Behandlung zur Prävention der Erstblutung bei Ösophagusvarizen?
Antwort

Betablocker.

Kommentar

Invasive Verfahren (Sklerosierungsbehandlung oder Ligaturbehandlungen) werden zur Prävention der Erstblutung nicht durchgeführt, der Nutzen ist nicht belegt.

Merke

Einzig wirksame Maßnahme zur Prävention der Erstblutung bei Ösophagusvarizen → Betablocker.

Können Sie uns eine medikamentöse Therapie der akuten Ulkusblutung nennen?
Antwort

Nein.

Kommentar

Der Wert einer alleinigen Behandlung mit PPI ist nicht belegt. Diese wird trotzdem zusätzlich vorgenommen. Bei Helicobacter-Nachweis wird eine Eradikationsbehandlung durchgeführt, hierdurch kann das Risiko der Rezidivblutung deutlich gemindert werden.

Adaptiert nach: Berthold Block,

Facharztprüfung Innere Medizin,

3000 kommentierte Prüfungsfragen.

5., vollständig überarbeitete Auflage 2017

ISBN 9783 131 359 551