Pulmonary co-infection with nocardia species and nontuberculous mycobacteria mimicking miliary tuberculosis in a patient with Crohn’s disease under combined immunosuppressive therapy

Abstract

Nocardiosis is a rare infection caused by ubiquitous soil-born, acid-resistant, Gram-positive bacteria that can be life-threatening in immunocompromised patients. Originally usually diagnosed in HIV-positive patients, only few cases have been reported in patients on immunosuppressive therapy for inflammatory bowel disease or rheumatologic disorders. We present a case of a 32-year-old man who was treated with infliximab, prednisolone, and azathioprine for severe terminal ileitis. Although the clinical status improved under triple immunosuppressive therapy, weight loss, weakness, and fatigue persisted. Laboratory studies revealed iron deficiency anemia, hypalbuminemia and raised inflammatory markers. Chest computed tomography scan showed multiple pulmonary nodules and a large cavity in the left upper lobe (segment 3a). Empiric tuberculostatic therapy was introduced for suspected miliary tuberculosis but stopped for lack of clinical improvement and negative tuberculosis tests (interferon-gamma release assay, microscopy, polymerase chain reaction). Finally, the diagnosis of pulmonary nocardiosis with concomitant pulmonary Mycobacterium avium infection was confirmed microbiologically, and the patient was treated with high-dose co-trimoxazole, clarithromycin, ethambutol, and rifampicin for 12 months.

This case report underlines the increased risk of severe and rare infections like nocardiosis with combination immunosuppressive therapy and the necessity for thorough diagnostic screening for opportunistic infection. Although long-term antibiotic treatment for nocardiosis is mandatory, the optimal timing to restart immunosuppressive therapy remains ambiguous.

Zusammenfassung

Die Nokardiose ist eine seltene und lebensbedrohliche Infektion, die durch ubiquitär vorkommende, säurefeste, gram-positive Bakterien verursacht wird. Ursprünglich häufig bei HIV-positiven Patienten diagnostiziert, wurden zudem wenige Fälle von Patienten unter einer Immunsuppression aufgrund chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (IBD) oder rheumatologischer Erkrankungen publiziert.

Wir stellen einen 32-jährigen Mann vor, der mit Infliximab, Prednisolon und Azathioprin aufgrund einer schweren Ileitis terminals Crohn behandelt wurde. Obwohl sich die intestinalen Beschwerden unter der dreifachen immunsuppressiven Therapie besserten, blieben Gewichtsverlust, Schwäche und Müdigkeit bestehen. Laboruntersuchungen ergaben eine Eisenmangelanämie, eine Hypalbuminämie und persistierend erhöhte Entzündungsmarker. Ein Thorax-CT zeigte multiple pulmonale Knoten und eine große Kaverne im linken oberen Lungenlappen (Segment 3a). Eine empirische tuberkulostatische Therapie wurde bei vermuteter Miliartuberkulose begonnen, aber nach fehlender, klinischer Besserung und negativen Tuberkulosetests (IGRA, Mikroskopie, PCR) gestoppt. Schließlich wurde die Diagnose einer pulmonalen Nokardiose mit begleitender pulmonaler Mykobakterium-Avium-Infektion mikrobiologisch bestätigt und der Patient 12 Monate lang mit hochdosiertem Trimethoprim / Sulfamethoxazol, Clarithromycin, Ethambutol und Rifampicin behandelt.

Dieser Fallbericht unterstreicht das erhöhte Risiko für schwere und seltene Infektionen wie die Nokardiose und die Notwendigkeit einer gründlichen Diagnostik auf opportunistische Infektionen unter einer kombinierten immunsuppressiven Therapie. Obwohl eine Langzeit-Antibiotikatherapie für die Nokardiose obligatorisch ist, bleibt der optimale Zeitpunkt für eine Wiederaufnahme der immunsuppressiven Therapie unklar.

Key words

nocardiosis - NTM - atypical mycobacteria - immunosuppression - IBD - anti-TNF

• References

• 1 Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y. et al. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2009; 3: 47-91
• 2 Abreu C, Rocha-Pereira N, Sarmento A. et al. Nocardia infections among immunomodulated inflammatory bowel disease patients: a review. World J Gastroenterol 2015; 21: 6491-6498
• 3 Fujita T, Ikari J, Watanabe A. et al. Clinical characteristics of pulmonary nocardiosis in immunocompetent patients. J Infect Chemother 2016; 22: 738-743
• 4 Rahier JF, Magro F, Abreu C. et al. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2014; 8: 443-468
• 5 Couble A, Rodríguez-Nava V, de Montclos MP. et al. Direct detection of Nocardia spp in clinical samples by a rapid molecular method. J Clin Microbiol 2005; 43: 1921-1924
• 6 Lerner PI. Nocardiosis. Clin Infect Dis 1996; 22: 891-903
• 7 Griffith DE. Therapy of nontuberculous mycobacterial disease. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 198-203
• 8 Schönfeld N, Haas W, Richter E. et al. [Recommendations for diagnosis and treatment of nontuberculous mycobacterioses of the German Central Committee against tuberculosis and the German Respiratory Society]. Pneumologie 2013; 67: 605-633