Klinikarzt 2018; 47(12): 561-562
DOI: 10.1055/a-0803-3368
Editorial
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Sind wir gute Hiobsbotschafter?

Winfried Hardinghaus
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Publication Date:
07 January 2019 (online)

„Das Gespräch, bei dem es um die existenzielle, unheilbare Krankheit eines Patienten geht, ist die Stunde der Wahrheit für jeden Arzt: seine Dialogfähigkeit und seine Empathie stehen auf dem Spiel. Auf seine Ausbildung kann der kaum zurückgreifen, vielleicht auf Vorbilder oder eine Art kommunikatives Naturtalent. Alles in allem eine unsichere Basis für eine große Herausforderung.“

Der dänische Kollege Bucka-Lassen hat mich beim Lesen seiner Zeilen zum Nachdenken gebracht. So habe ich, wenn ich ehrlich sein soll, doch meistens das Gefühl, schon alles richtig zu machen. Berufe ich mich bei schwierigen Gesprächen mit den Patienten allein auf mein Talent oder hätte mir bei solcher Arroganz das Erlernen von Kommunikationstechniken nicht geschadet?

Unsere Psycho-Onkologin auf der Palliativstation meint, Kommunikation lässt sich erlernen. Nun gut. Ich meine, es muss immer auch einen Schuss Persönlichkeit, Authentizität und Empathie dabei sein, die man hat oder nicht. Schließlich habe ich mich mit der Kollegin dahingehend geeinigt, warum es sich trotzdem lohnen kann, an einer guten Kommunikation zu arbeiten: Behandler mit kommunikativer Kompetenz identifizieren Patientenprobleme genauer. Interessant, dass die Begleiter sich damit auch selbst wohler fühlen. Und die Patienten wiederum, und darum geht es, scheinen zufriedener, können ihre Krankheit besser bewältigen und sind mehr compliant. Soweit, vereinfacht, die Psychologie.

In der Tat kennen wir akute Belastungssymptome nach Mitteilung schwerwiegender Diagnosen oder schlechter Nachrichten: Von körperlichen Symptomen (Schwindel, Hypertonie) über intellektuelle Defizite wie Verwirrung oder Misstrauen, emotionale Merkmale wie Angst, gar Suizidalität bis hin zu Verhaltensänderungen in Form völliger Schockstarre. Das alles kann uns begegnen in der chronischen Situation wie in der ZNA. Ganz hilfreich finde ich das SPIKES-Modell nach Buckman und Baile. Beim Schritt 1 („S“ für Setting oder Vorbereitung) gilt es zu bedenken, in welchen Räumlichkeiten das Gespräch stattfinden kann. Als aufklärende Person sollte ich dem Patienten natürlich bekannt sein. Günstig ist es, eine adäquate Bezugsperson hinzuzunehmen. Im Schritt 2 („P“ für das Patientenvorwissen) geht es um die Einschätzung der Situation des Patienten. Aktives Zuhören mit Wiederholung des Gesagten, ist angesagt, Sodann steht das „I“ im Schritt 3 für Invitation oder wieviel Information der Patient möchte. Zusammen mit Schritt 4 („K“ für Knowledge oder Wissensvermittlung) ist es wichtig, die Bereitschaft zur Aufklärung des Patienten, sein Informationsbedürfnis herauszufinden. Keine Pflicht zur schonungslosen Aufklärung! Im 5. Schritt („E“ für Emotion mit Empathie begegnen) ist es hilfreich , die medizinische Information step by step von der Diagnose zur Prognose zu vermitteln. Lassen wir den Patienten das Gespräch mitsteuern, holen wir ihn ab wo er steht. „S“ schließlich steht für Summary.

Aus meiner Sicht ist der entscheidende Schritt der fünfte, nämlich die Exploration der emotionalen Reaktion und die notwendige empathische Reaktion unsererseits. Dabei sollten wir auf die gezeigten Gefühle das Patienten kongruent, d.h. im Hier und Jetzt eingehen. Die Gefühle sollten nicht bewertet, sondern erkannt und benannt werden. Die Kommunikation ist oft auch nonverbal möglich, Nicken, Augenkontakt, adäquates Berühren.

Vergessen wir bei unserem Thema der Überbringung schlechter Nachrichten die Angehörigen nicht. Unsere Alltagserfahrungen zeigen , dass sie häufig vorwurfsvoll, fordernd und vereinnahmend sind und sich auch gern gegen die Aufklärung des Patienten richten. Angehörige haben häufig psychische Belastungen oder Störungen, nicht selten auch eine schlechte Beziehungen zu Patienten oder untereinander.

Schließlich darf die Begleitung des Teams nicht zu kurz kommen. Als Ärzte müssen wir deren Emotionen erkennen, erst recht Konflikte. Im Team gibt es Gelegenheit zur Kommunikation und Selbstreflexion untereinander, Supervision oder Balint. „Nur wer zur eigenen Not steht, zur eigenen Angst, der kann die Angst und die Not des anderen verstehen“ (C. Condrau).

Wir erleben die verschiedensten Strategien von Patienten nach Übermittlung einer schlechten Nachricht. Ein ärztlicher Kollege kam nach meiner Mitteilung der rektoskopischen Diagnose eines Rektumkarzinoms aus dem Lachen nicht heraus. Eine verwirrte Reaktion. Kübler-Ross beschreibt eine Phase des Verhandelns. Hieran wurde ich neulich erinnert bei der Aufklärung eines 67-jährigen Ingenieurs auf der Palliativstation mit der Diagnose: Fortgeschrittenes Harnblasenkarzinom, Ileostoma, Faszieninsuffizienz, Vacuumtherapie. Der Wortlaut meines Gespräches spielte sich etwa folgendermaßen ab (A: Arzt, P: Patient):

A: Herr M., Sie sind jetzt vier Wochen bei uns auf der Station. Wir müssen zusammen überlegen, wie es weitergehen kann.

P: Wieso? Ich will doch noch einiges erreichen, war mein Leben lang ein Kämpfer und als Ingenieur in der ganzen Welt, habe immer noch alles hingekriegt.

A: Natürlich dürfen Sie kämpfen, wenn sie wollen.

P: Es gibt immer eine Chance!

A: Wenn Sie Ingenieur und Konstrukteur sind: geht doch nicht jede Maschine, jeder Motor eines Tages aus?

P: (keine Antwort)

A: Wir müssen überlegen, ob sie von hier aus in ein Hospiz gehen. Eine Versorgung mit dieser Saugpumpe zu Hause ist nicht möglich, auch nicht in einem Pflegeheim.

P: Ich kenne doch euer Geschäft, es geht ums Geld! Ich bleibe jedenfalls hier und werde alles aus eigener Tasche bezahlen, Problem doch wohl gelöst, oder?

Das Wichtigste aus meiner Erfahrung bei aller Theorie bleiben die drei praktischen Eigenschaften Empathie zeigen, Trost spenden, Nächstenliebe schenken. Und das stets auf Augenhöhe mit dem Patienten. Eine gute Kommunikation muss – frei nach Kierkegaard – begreifen, dass Helfen nicht herrschen, sondern dienen ist.

Sehen Sie mir an dieser Stelle bitte nach, wenn ich Ihnen als erfahrene Kolleginnen und Kollegen hier und heute allzu Selbstverständliches aufgezählt habe!

Ach übrigens, auch das ist bekannt: In der Bibel wird Hiob durch niederschmetternde Botschaften auf die Probe gestellt. Anders Berichte aus der griechischen Antike, wonach umgekehrt die Überbringer der schlechten Nachricht ein schweres Schicksal erwartete, mit ihrer Hinrichtung rechnen mussten oder, wie es im Mittelalter hieß, „zum Lohn“ auch schon mal geköpft wurden.

Vielleicht deshalb: Das Überbringen schlechter Nachrichten soll zu den am meisten delegierten ärztlichen Aufgaben gehören … habe ich noch nirgendwo gelesen.