Zusammenfassung
Ziel der Studie „Medizinische Notwendigkeit“ (MedN) ist ein unscharfer Begriff. Ziel unseres Projekts
ist es, ihn zwischen Medizinethik, Sozialrecht und Sozialmedizin so zu konkretisieren,
dass er sich für die Versorgungssteuerung v. a. im Bereich der GKV eignet. In einer
ersten Publikation wurde MedN als dreistelliger Begriff identifiziert: Ein bestimmter
klinischer Zustand erfordert, um ein bestimmtes medizinisches Ziel zu erreichen, eine
bestimmte medizinische Methode. Im folgenden zweiteiligen Text werden Kriterien gesucht
und diskutiert, die medizinische Methoden als medizinisch generell notwendig (medn)
bestimmen lassen. Dabei werden ein nicht-trivialer klinischer Zustand und ein relevantes,
legitimes und erreichbares Behandlungsziel als gegeben vorausgesetzt. Hier präsentieren
wir den ersten Teil unserer Überlegungen und Ergebnisse.
Methodik Auf der Basis einer umfangreichen medizinethischen, sozialrechtlichen und sozialmedizinischen
Literatur und ausgehend von einem unstrittigen Fall (Thrombolyse bei akutem Schlaganfall)
bedienten wir uns generell eines kritisch-rekonstruktiven Vorgehens. Zuerst präzisierten
wir den Begriff der „medizinischen Methode“. Wir prüften dann in mehreren interdisziplinären
Diskussionsrunden, welche kriteriellen Anleihen wir bei drei Systemen der Versorgungssteuerung
machen könnten: bei Methoden zur Entwicklung klinischer Praxisleitlinien als Kompendien
von Indikationsregeln, beim nationalen Priorisierungsprogramm des schwedischen Systems
der medizinischen Versorgung und beim HTA Core Model des European Networks for Health
Technology Assessments als Instrument der Politikberatung.
Ergebnisse Als die 2 „medizinischen“ Hauptkriterien der MedN von medizinischen Methoden bestimmten
wir deren generelle klinische Wirksamkeit und deren Nützlichkeit (Nettonutzen). Als
drittes – epistemisches – Kriterium ist obligat die jeweilige Evidenzlage zu berücksichtigen.
Der Rückgriff auf die Leitlinienentwicklung und das Priorisierungsprogramm führte
zu der Frage, ob MedN als binärer oder gradueller Begriff zu fassen ist. In Übereinstimmung
mit SGB V plädieren wir dafür, bei der dort unterstellten Dichotomie (medn ja/nein)
zu bleiben. Weitere Diskussionen gelten multifaktoriellen MedN-Konstellationen, der
Reichweite des MedN-Begriffs und der Variabilität von Evidenzanforderungen.
Schlussfolgerungen Wie immer MedN inhaltlich konkretisiert wird, es erscheint ausgeschlossen, die schließlich
zu operationalisierenden und abzuwägenden Kriterien in einen Algorithmus einzustellen.
Auf jeder Stufe der Entwicklung eines Programms zur Prüfung medizinischer Methoden
auf MedN sind deliberative Anstrengungen unumgänglich.
Abstract
Objectives „Medical necessity“ (MedN) is a fuzzy term. Our project aims at concretising the
concept between medical ethics, social law, and social medicine to support health
care regulation, primarily within Germany’s statutory health insurance system. In
a previous publication we identified MedN as a tripartite predicate: A specific clinical
condition requires a specific medical intervention to reach a specific medical goal.
Our two-part text searches for and discusses criteria to classify medical methods
as generally medically necessary (medn), provided a non-trivial clinical condition
and a relevant, legitimate, and reachable goal actually exist. In this paper we present
the first part of our results.
Methods Based on an extensive ethical, sociolegal and sociomedical body of literature, and
starting with an non-controversial case vignette (thrombolysis in acute stroke), we
generally followed a critical reconstructive approach. First we defined the term “medical
method”. In several interdisciplinary rounds, we then collected and discussed criteria
from three sources: methods to develop clinical practice guidelines as compendia of
indication rules, the National Model of Prioritisation in Swedish Health Care, and
the HTA Core Model of the European Network for Health Technology Assessment as an
instrument of political counselling.
Results We identified general clinical efficacy and benefit as the 2 main “medical” criteria
of MedN. As a third – epistemic – criterion, the corresponding bodies of evidence
are always to be considered. Since clinical and prioritising guidelines grade their
recommendations, the question arises whether MedN should be conceptualised as a dichotomous
or finer graded predicate. In accord with German social law we advocate for the binary
form. Further discussions focused on multifactorial MedN-configurations, the range
of the term, and the variability of evidence requirements.
Conclusions No matter how the content of MedN is conceptualised, it seems impossible to include
its criteria in an algorithm. So deliberative effort is indispensable at any stage
of developing a programme to classify medical methods as medically necessary.
Schlüsselwörter Medizinische Methoden - Medizinische Notwendigkeit - Gesetzliche Krankenversicherung
- Hauptkriterien
Key words medical methods - medical necessity - German statutory health insurance - main criteria
