Gastroösophageale Varizen – Update 2020 zu Prophylaxe und Therapie

50 – 60% aller gastrointestinalen Blutungen (GIB) sind im oberen Gastrointestinaltrakt (GIT) lokalisiert. Sie werden in nicht variköse (z. B. Ulkusblutung), variköse (Ösophagus- und Magenvarizen) und tumoröse Blutungen eingeteilt. Die varikösen Blutungen und Blutungen bei portaler Hypertension stellen lebensgefährliche Ereignisse dar. Dieser Beitrag gibt ein Update zu Pathophysiologie, Therapie und Prognose gastroösophagealer Varizen.

Kernaussagen

• Variköse Gefäße in der Speiseröhre, im Magen oder an anderer ektoper Lokalisation im GIT stellen Kollateralgefäße des portolienalen Kreislaufs zum V.-cava-Blutkreislauf dar. Sie entwickeln sich bei einem erhöhten Portaldruck > 10 mmHg (gemessen als Lebervenenverschlussdruck).

• Gastroösophageale Varizen (GOV) werden nach Größe, Lokalisation, Blutungszeichen und Topografie klassifiziert.

• Bei ca. 30 – 40% der Patienten mit kompensierter Leberzirrhose ist mit der Entwicklung von GOV zu rechnen. Bei dekompensierter Leberzirrhose ist dies bei 40 – 85% der Fall. Ca. 30 – 35% aller Patienten mit Leberzirrhose erleiden eine Varizenblutung, die ein Mortalitätsrisiko von 15 – 20% beinhaltet.

• Die Primärprophylaxe einer gastroösophagealen Varizenblutung (VB) sollte heute mit einem nichtselektiven Betablocker (NSBB) oder Carvedilol erfolgen. In individuellen Fällen ist auch eine primärprophylaktische endoskopische Varizenligatur bei Ösophagusvarizen möglich.

• Bei der akuten VB sind die frühzeitige Gabe von vasoaktiven Substanzen (Terlipressin, Somatostatin/-Analoga), von Antibiotika mit Wirkspektrum im gramnegativen Bereich und die endoskopische Blutstillung angezeigt.

• Die endoskopische Blutstillungsmaßnahme der Wahl bei akuter Ösophagusvarizenblutung ist die Varizenligatur, bei akuter gastrischer Varizenblutung die Histoacryl-Injektion.

• Bei persistierender oder refraktärer Blutung ist frühzeitig an die Anlage eines TIPS zu denken. Bei Kontraindikationen sind andere interventionelle Verfahren zu erwägen.

• Die Sekundärprophylaxe nach einer ösophagealen VB wird mit NSBB und der endoskopischen Varizenligatur bis zur Varizeneradikation durchgeführt. Bei gastrischen Varizen erfolgt nur eine portale Drucksenkung mit NSBB, bei Unverträglichkeit mit Carvedilol.

Schlüsselwörter

variköse Blutung - Ösophagusvarizen - Magenvarizen - endoskopische Blutstillung - Leberzirrhose

• Literatur

• 1 De Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI consensus workshop: stratifying risk and individualising care of portal hypertension. J Hepatol 2015; 63: 743-752
• 2 Götz M, Anders M, Bieker E. et al. S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung AWMF-Register Nr. 021–28. Z Gastroenterol 2017; 55: 883-936
• 3 Song JE, Kim BS. Endoscopic therapy and radiologic intervention in acute gastroesophageal variceal bleeding. Clin Endosc 2019; 52: 407-415
• 4 Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2001; 120: 726-748
• 5 Herold G. Portale Hypertension. In: Herold G. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold Verlag; 2019: 550-556
• 6 Takuma Y, Morimoto Y, Takabatake H. et al. Measurement of spleen stiffness with acoustic radiation force impulse imaging predicts mortality and hepatic decompensation in patients with liver cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 1782-1790.e4
• 7 Fierbinteau-Braticevici C, Tribus L, Peagu R. et al. Spleen stiffness as predictor of esophageal varices in cirrhosis of different etiologies. Sci Rep 2019; 9: 16190 doi:10.1038/s41598-019-52407-y
• 8 Paquet KJ. Prophylactic endoscopic sclerosing treatment of the esophageal wall in varices – a prospective controlled randomized trial. Endoscopy 1982; 14: 4-5
• 9 Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J. et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005; 353: 2254-2261
• 10 Bosch J, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. et al. The management of portal hypertension: rational basis, available treatments and future options. J Hepatol 2008; 48 (Suppl. 01) S68-S92
• 11 Villanueva C, Albillos A, Genescà J. et al. Beta-blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2019; 393: 1597-1608
• 12 Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KL. et al. Meta-analysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 347-361
• 13 Norberto L, Polese L, Cillo U. et al. A randomized study comparing ligation with propranolol for primary prophylaxis of variceal bleeding in candidates for liver transplantation. Liver Transpl 2007; 13: 1272-1278
• 14 Funakoshi N, Dunny Y, Valats JC. et al. Metaanalysis: Beta-blockers versus band ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Ann Hepatol 2012; 11: 369-383
• 15 Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND. et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007; 46: 922-938
• 16 DʼAmico G, Pasta L, Morabito A. et al. Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1180-1193
• 17 Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C. et al. Norfloxacin vs. ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006; 131: 1049-1056 quiz 1285
• 18 Seo YS, Park SY, Kim MY. et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastrointestinal variceal hemorrhage. Hepatology 2014; 60: 954-963
• 19 Tripathi D, Stanely AJ, Hayes PC. et al. U.K. guidelines on the management of variceal hemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2015; 64: 1680-1704
• 20 Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C. et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010; 362: 2370-2379
• 21 Yang Z, Han G, Wu Q. et al. Patency and clinical outcomes of transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stents versus bare stents: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 1718-1725
• 22 Gerbes AL, Labenz J, Appenrodt B. et al. Aktualisierte S2k-Leitlinie Komplikationen der Leberzirrhose. AWMF-Register Nr. 021-017. Z Gastroenterol 2019; 57: 611-680