Koronare CT-Angiografie (CTA): Die anatomische Bildgebung überzeugt

Zusammenfassung

Bei stabilen Patienten mit V. a. koronare Herzkrankheit (KHK) können mittels koronarer CT-Angiografie (CTA) mehrere Aspekte der koronaren Atherosklerose untersucht werden. Stenosen werden zuverlässig detektiert, die Plaquebildung kann quantifiziert und in nicht verkalkte und verkalkte Läsionen unterschieden werden und potenzielle Marker einer Instabilität wie Remodeling, gesprenkelte Verkalkungen und ein großes Atherom können detektiert werden. Selbst kleine Plaques werden mit exzellenter Sensitivität dokumentiert. Bei ausgedehnter Plaquebildung wiederum wird manchmal die hämodynamische Auswirkung überschätzt. Dies kann teilweise durch den Einsatz von Computational Fluid Dynamics mit CT-basierter Fractional Flow Reserve, FFR_CT, korrigiert werden. Große prospektive Studien haben den diagnostischen Nutzen der CTA insbesondere zum Ausschluss einer stenosierenden KHK etabliert. Durch die Detektion von nicht stenosierenden Plaques werden im Unterschied zur Ischämie-/Funktionsdiagnostik auch Patienten mit subklinischer Atherosklerose identifiziert, die gezielt behandelt werden können. In den aktuellen Europäischen Leitlinien erhält die CTA eine Klasse-I-Empfehlung für die Abklärung chronischer Koronarsyndrome.

Abstract

In patients with stable symptoms suggestive of coronary artery disease (CAD), coronary CT angiography (CTA) allows for assessing several aspects of coronary atherosclerosis. Coronary artery stenoses are reliably detected, plaque formation can be quantified and characterized as calcified or non-calcified, and markers of potential instability such as expansive vascular remodelling, spotty calcification, and atheroma size can be described. Even small plaques are detected with excellent sensitivity. At the other end of the spectrum, the hemodynamic significance of large plaque burden is sometimes overestimated. This may in part be corrected by using computational fluid dynamics for generating CT-based fractional flow reserve (FFR_CT). Large prospective trials have demonstrated the diagnostic utility of CTA in particular for ruling out obstructive CAD. The ability to detect non-obstructive plaque allows for improved risk prediction in comparison with functional testing, because even patients with sub-clinical atherosclerosis can be identified and selected for preventive medical treatment. For the evaluation of chronic coronary syndromes, CTA has been incorporated in the actual European guidelines with a class-I-recommendation.

Was ist wichtig?

• Die Abklärung der koronaren Herzkrankheit (KHK) umfasste bereits in der Anfangszeit der Kardiologie morphologische und funktionelle Verfahren, zunächst Herzkatheteruntersuchung und Belastungs-EKG.

• Die aktuellen Leitlinien spiegeln eine mittlerweile dank der technischen Entwicklungen stark veränderte Praxis wider [1]. Das Belastungs-EKG tritt in den Hintergrund und die invasive Diagnostik ist im Wesentlichen Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit der KHK vorbehalten.

• Die koronare CT-Angiografie steht neuerdings gleichberechtigt als Alternative zu den nicht invasiven Funktionstests zur Verfügung, vor allem Stress-Magnetresonanztomografie (MRT), Myokardszintigrafie und Stress-Echokardiografie ([Abb. 1]). Sie vereint den morphologischen Ansatz mit einem nicht invasiven Verfahren und hat dadurch einen in der Praxis zunehmend bedeutsamen Stellenwert gewonnen.

Schlüsselwörter

Vortestwahrscheinlichkeit - KHK-Diagnostik - koronare Atherosklerose

Key words

coronary atherosclerosis - pretest probability - coronary artery disease diagnostics

Publication History

Article published online:
30 June 2020

• Literatur

• 1 Knuuti J, Wijns W, Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020; 41: 407-477
• 2 Petersen LR, White CR. Premarital screening for antibodies to human immunodeficiency virus type 1 in the United States. The Premarital Screening Study Group. Am J Public Health 1990; 80: 1087-1090
• 3 Moreno PR, Narula J. Thinking outside the lumen. Fractional flow reserve versus intravascular imaging for major adverse cardiac event prediction. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1141-1144
• 4 Hell MM, Bittner D, Schuhbaeck A. et al. Prospectively ECG-triggered high-pitch coronary angiography with third-generation dual-source CT at 70 kVp tube voltage: feasibility, image quality, radiation dose, and effect of iterative reconstruction. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014; 8: 418-425
• 5 Dweck MR, Williams MC, Moss AJ. et al. Computed tomography and cardiac magnetic resonance in ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2201-2216
• 6 Burke AP, Kolodgie FD, Farb A. et al. Healed plaque ruptures and sudden coronary death: evidence that subclinical rupture has a role in plaque progression. Circulation 2001; 103: 934-940
• 7 Arbab-Zadeh A, Fuster V. From detecting the vulnerable plaque to managing the vulnerable patient. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 1582-1593
• 8 Stone G, Maehara A, Lansky AJ. et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2011; 364: 224-235
• 9 Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D. et al. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20: 1198-1207
• 10 SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet 2015; 385: 2383-2391 Erratum in: Lancet 2015; 385: 2354 Erratum in: Lancet 2015; 385: 2354
• 11 Adamson PD, Williams MC, Dweck MR. et al. Guiding therapy by coronary CT angiography improves outcomes in patients with stable chest pain. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 2058-2074
• 12 Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR. et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015; 372: 1291-1300
• 13 Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE. et al. Prognostic value of noninvasive cardiovascular testing in patients with stable chest pain: insights from the PROMISE trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation 2017; 135: 2320-2332
• 14 Motoyama S, Ito H, Sarai M. et al. Plaque characterization by coronary computed tomography angiography and the likelihood of acute coronary events in mid-term follow-up. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 337-346
• 15 Chang HJ, Lin FY, Lee SE. et al. Coronary atherosclerotic precursors of acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2511-2522
• 16 Driessen RS, Stuijfzand WJ, Raijmakers PG. et al. Effect of plaque burden and morphology on myocardial blood flow and fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 499-509
• 17 Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR. et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020; 382: 1395-1407
• 18 Nørgaard BL, Leipsic J, Gaur S. et al. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the NXT trial (Analysis of Coronary Blood Flow Using CT Angiography: Next Steps). J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1145-1155
• 19 Collet C, Miyazaki Y, Ryan N. et al. Fractional flow reserve derived from computed tomographic angiography in patients with multivessel CAD. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2756-2769