Ultraschall Med 2021; 42(01): 10-38
DOI: 10.1055/a-1325-1834
Continuing Medical Education

Differential Diagnosis of Acute Scrotum in Childhood and Adolescence with High-Resolution Duplex Sonography

Differenzialdiagnose des akuten Skrotums im Kindes- und Jugendalter mit der hochauflösenden Duplexsonografie
Karl-Heinz Deeg
Pediatric Clinic, University of Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Germany
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Abstract

Acute testicular pain in childhood can be caused by testicular torsion, torsion of the appendix testis, or epididymo-orchitis. Quick and reliable diagnosis is essential for determining the further course of action (surgery or conservative approach). The diagnostic tool of choice is high-resolution sonography with a linear transducer (> 10 MHz) combined with color and spectral Doppler sonography. The Doppler device settings should include a low pulse repetition frequency (< 4 cm/s), a low wall filter (< 100 Hz), and adequate gain. Comparison with the unaffected healthy testis is essential. The most important of the three diseases is torsion of the spermatic cord because it requires immediate surgical intervention and detorsion. The affected testis is enlarged and has an inhomogeneous echotexture with hypoechoic and hyperechoic areas as well as an associated hydrocele. In testicular torsion, color Doppler shows reduced or absent intratesticular vessels in comparison with the healthy contralateral testis. Spectral Doppler shows decreased flow velocities especially during diastole in intratesticular arteries and an increased resistance index. The investigation should always include imaging of the spermatic cord from the outer inguinal ring to the upper pole of the testis. In contrast to a normal finding, the vessels and the ductus deferens are not displayed as linear tubular structures but in form of a spiral twist. Ultrasound shows a target-like structure with multiple concentric rings. Color Doppler sonography shows the typical whirlpool sign. In torsion of the appendix testis, the appendix testis is enlarged in the groove between the testis and epididymis. The longitudinal diameter of the appendix testis can be greater than 5 mm. The echogenicity of the torsed appendage can vary between hypoechoic (acute torsion) and hyperechoic (prior torsion). An associated hydrocele of varying size is usually seen. Color Doppler sonography reveals a lack of perfusion of the enlarged appendix testis and increased vascularity of the testis and primarily the epididymis. Epididymo-orchitis is characterized by an enlarged epididymis and/or testis with inhomogeneous echogenicity (hypoechoic – hyperechoic). Color Doppler sonography shows increased vascularity in comparison with the unaffected testis. Spectral Doppler reveals increased diastolic flow velocities and a decreased resistance index. Idiopathic scrotal edema and an incarcerated inguinal hernia must be ruled out in the differential diagnosis.

Zusammenfassung

Bei akuten Hodenschmerzen im Kindesalter gilt es, zwischen Hodentorsion, Hydatidentorsion und Epididymoorchitis zu differenzieren. Wichtig ist eine zuverlässige und rasche Diagnose, um das weitere Prozedere (OP oder konservativ) festlegen zu können. Das Diagnostikum der Wahl ist die hochauflösende Sonografie mit einem Linearschallkopf (> 10 MHz) zusammen mit der farbkodierten und gepulsten Dopplersonografie. Bei der Einstellung des Dopplergeräts muss auf eine niedrige Pulsrepetitionsfrequenz (< 4 cm/s), einen niedrigen Wandfilter (< 100 Hz) und eine adäquate Verstärkung geachtet werden. Wichtig ist der Vergleich mit dem nicht betroffenen gesunden Hoden.

Die wichtigste der 3 Erkrankungen ist die Samenstrangtorsion, da sie die sofortige operative Freilegung und Detorsion erfordert. Der betroffene Hoden ist vergrößert und weist ein inhomogenes Binnenreflexmuster mit echoarmen und echogenen Arealen sowie eine Begleithydrozele auf. Die Hodentorsion ist farbdopplersonografisch durch eine reduzierte oder fehlende Darstellung der intratestikulären Gefäße im Vergleich zum gesunden kontralateralen Hoden gekennzeichnet. Mit der gepulsten Dopplersonografie sind die Flussgeschwindigkeiten v. a. in der Diastole in intratestikulären Arterien erniedrigt und der Resistance-Index erhöht. Bei jeder Untersuchung muss der Samenstrang vom äußeren Leistenring bis zum oberen Hodenpol dargestellt werden. Im Gegensatz zum Normalbefund stellen sich die Gefäße und der Ductus deferens nicht als tubuläre, linear verlaufende Strukturen dar, sondern sind spiralförmig verschlungen. Sonografisch findet man eine schießscheibenförmige Struktur mit multiplen konzentrischen Ringen. Mit der farbkodierten Dopplersonografie zeigt sich das typische Whirlpool-Zeichen. Bei der Hydatidentorsion stellt sich eine vergrößerte Hydatide im Bereich der Einkerbung zwischen Hoden und Nebenhoden dar. Der Längsdurchmesser der Hydatide kann dabei über 5 mm betragen. Die Echogenität der torquierten Hydatide kann zwischen echoarm (akute Torsion) und echogen (länger zurückliegende Torsion) schwanken. Meist findet man eine mehr oder minder große Begleithydrozele. Mit der farbkodierten Dopplersonografie ist die vergrößerte Hydatide nicht durchblutet, während Hoden und v. a. Nebenhoden eine vermehrte Vaskularität aufweisen.

Die Epididymoorchitis ist durch einen vergrößerten Nebenhoden und/oder Hoden mit inhomogener Echogenität (echoarm – echogen) und eine Begleithydrozele gekennzeichnet. Mit der farbkodierten Dopplersonografie findet man im Vergleich zum nicht betroffenen Hoden eine vermehrte Vaskularität. Mit der gepulsten Dopplersonografie finden sich erhöhte Flussgeschwindigkeiten v. a. in der Diastole sowie ein erniedrigter Resistance-Index.

Differenzialdiagnostisch müssen das idiopathische Skrotalödem und eine inkarzerierte Leistenhernie ausgeschlossen werden.



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Publication Date:
02 February 2021 (online)

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